Forum: depresja, smutek, leczenie, inne ...

[Malgorzata_]

Współpraca lekarza z pacjentem w leczeniu depresji – porozumienia i nieporozumienia

opublikowano: 2009-04-06
Jak lekarz psychiatra leczący chorych na depresję i pacjent cierpiący na tę chorobę spostrzegają sytuację leczenia depresji ? Czy wzajemne spotkanie w trakcie wizyty jest pozorem kontaktu, czy prawdziwym kontaktem? Czy mówiąc o depresji, lekarz i pacjent mówią o tak samo opisywanym zjawisku, czy poruszają się tak naprawdę w odmiennych realnościach, a tylko używają tak samo brzmiących słów ?


Próbą odpowiedzi na te pytania była sesja naukowa w trakcie XIV Konferencji Szkoleniowo-Naukowej Farmakoterapia, Psychoterapia i Rehabilitacja Zaburzeń Afektywnych na temat: Wyzwania i możliwości leczenia depresji. Zakopane 20-22.02.20009. Była ona zatytułowana: Współpraca lekarza z pacjentem. W jej trakcie zaprezentowano dyskusję: Współpraca lekarza z pacjentem w leczeniu depresji – porozumienia i nieporozumienia, w której uczestniczyli Tomasz Jastrun i dr Sławomir Murawiec.

Celem organizacji i przeprowadzenia sesji było zidentyfikowanie oraz omówienie różnic dotyczących perspektywy widzenia procesu terapii depresji pomiędzy lekarzem, a pacjentem cierpiącym na to schorzenie. Po zidentyfikowaniu tych różnic dokonano ich omówienia, ze wskazaniem na odmienności wiedzenia tych samych elementów procesu stawiania diagnozy, inicjacji leczenia i kontynuowania leczenia długoterminowego przed obie osoby uczestniczące w sytuacji terapeutycznej. Kolejnym etapem wystąpienia była próba wypracowania wskazówek praktycznych dla lekarzy dotyczących sposobów komunikacji z pacjentem przy prowadzeniu farmakologicznego i metod kształtowania relacji terapeutycznej w leczeniu depresji.
Poniżej zaprezentowano wnioski z omawianej sesji, spisane z perspektywy lekarza (SM)

1.osoby cierpiące na depresję dostrzegają (najczęściej już po wystąpieniu epizodu depresji) „subiektywne znaki ostrzegawcze”, drobne symptomy niedomagań funkcji poznawczych (zaburzenia pamięci, koncentracji), objawy bólowe lub inne niecharakterystyczne symptomy, które poprzedzają wystąpienie choroby. Ten zakres objawów nie jest w żaden sposób ujęty w piśmiennictwie ani włączony do omawiania z pacjentem w procesie leczenia depresji.
2.osoby cierpiące na depresję spostrzegają rozpoczynanie się i pogłębianie depresji jako autonomiczny, samoistny proces, którego są biernymi obserwatorami i który subiektywnie odczuwają w postaci obniżenia nastroju, napędu, zaburzeń snu i innych objawów zmiany przeżywania samego siebie i otaczającego świata. Relacja ta pokazuje jak zmiany neurobiologiczne leżące u podstaw depresji, jeśli się rozpoczną i pogłębiają, stanowią autonomiczny proces, który pacjent subiektywnie odbiera jako coś niezależnego od niego samego. Zwraca w tej relacji uwagę fakt, że pacjent jest bardziej przedmiotem zmian, które dzieją się niezależnie od jego woli i którym przygląda się jak czemuś z zewnętrznemu wobec samego siebie, co jednak zmienia wewnętrzny stan przeżywania.
3.Pacjenci w okresie rozwijania się objawów depresyjnych oraz w okresie depresji o nasileniu niewielkim lub umiarkowanym mogą poszukiwać różnych sposobów pomocy oraz bronienia się przed narastaniem objawów. Taki sposobami mogą być różne aktywności (joga, aktywność fizyczna, towarzyska, seksualna) lub niekiedy alkohol i inne używki. Obrazuje to próby włączenia przez pacjentów metod homeostatycznych (utrzymania równowagi funkcjonowania organizmu) w zakresie dostępnych im środków i możliwości mentalnych. Skuteczność tych wysiłków może być rożna.
4.Opis objawów rozwiniętego zespołu depresyjnego jest w pełni zgodny pomiędzy lekarzem i pacjentem. Z obu perspektyw depresja wygląda ( w sensie symptomów) tak samo. Może to wskazywać na możliwość bardzo wysokiej trafności stawiania rozpoznania przez lekarzy.
5.Wyłania się zdecydowana różnica perspektyw jeśli chodzi o przebieg pierwszej wizyty osoby z depresją u lekarza psychiatry. Pacjent oczekuje znacznie więcej informacji pozwalających na poznawcze opanowanie i zrozumienie swojej sytuacji. Lekarz przyjmujący w poradni, przyjmuje w czasie dnia pracy wiele osób z depresją, natomiast dla każdego pacjenta jego schorzenie jest indywidualne i znajduje się w centrum jego uwagi. W związku z tym istnieje wyraźna potrzeba przekazania przez lekarza pacjentowi dużej ilości informacji na temat jego choroby, prognozy, dalszego przebiegu objawów, zasad leczenia. Na przeszkodzie takiej edukacji stoją bariery finansowe, organizacyjne oraz indywidualne lekarza. Pomocnicze materiały edukacyjne w formie broszur i książek mogą stanowić tu ważny element prowadzący do sukcesu leczenia.
6.Kwestie płatności za wizytę (w przypadku wizyt w prywatnych ośrodkach pomocy psychiatrycznej) nie są najczęściej podnoszone w trakcie spotkania. Dla pacjentów z depresją, którzy mają poczucie utraty, lęku i zubożenia, posiadania niewielu zasób osobistych, finansowych i życiowych, temat płatności jest tematem istotnym. Ponoszenie kosztów wizyty ma subiektywnie odmienny charakter niż w przypadku innych schorzeń. Natrafia bowiem na subiektywną sytuację w której osoba cierpiąca na depresję czuje że jej zasoby są nadal uszczuplane przez konieczność płacenia za pomoc. Być może podobne zjawisko ma miejsce w przypadku konieczności wykupywania leków o wyższej cenie.
7.Istotna jest postawa pacjenta wobec swoich dolegliwości, leczenia i leków. Identyfikacja tych postaw mogłaby także stanowić przesłankę dla podejmowania przez lekarza bardziej specyficznych rodzajów interwencji. Przykładowo stosunek do przepisywanych leków może być ważnym wyznacznikiem ostatecznego sukcesu lub niepowodzenia terapii. Postawa wobec leków wpływa na wystąpienie efektów placebo lub nocebo, tolerancję wobec działań niepożądanych leczenia i współpracę w leczeniu „complience”. W sytuacji negatywnego nastawienia pacjentów do leczenia farmakologicznego ważne byłoby podjęcie przez lekarza działań edukacyjnych już przed rozpoczęciem terapii.
8.Działania niepożądane dotyczące sfery seksualnej mają duże subiektywne znaczenie dla pacjentów, ale ich omawianie w trakcie wizyty u lekarza może natrafiać na różne trudności. Jeśli dysfunkcje seksualne stanowią dla osoby leczonej istotny problem, ale ich omawianie nie zostaje wprowadzone do tematyki rozmowy z lekarzem, mogą stać się przyczyną przedwczesnego zaprzestania leczenia przez pacjenta.
9.Tematem nie omawianym najczęściej podczas wizyt u lekarza są wczesne subiektywne objawy poprawy klinicznej odczuwane przez pacjenta. Są to takie zjawiska jak na przykład powrót odbierania doznań zmysłowych (powrót odczuwania powonienia lub smaku). Temat ten jest pominięty w literaturze psychiatrycznej, natomiast dla pacjentów ma bardzo duże subiektywne znaczenie. O ile obraz nasilonej depresji jest podobny w oczach lekarza i pacjenta, to obrazy procesu zdrowienia mogą się różnić z tych dwóch perspektyw.
10.Kwestią do dalszej dyskusji pozostaje ilość i zakres empatii okazywanej pacjentowi w jego cierpieniu. Z jednej strony pacjenci oczekują empatii ze strony lekarza, ale z drugiej strony jego kompetencji i możliwości oparcia się na wiedzy i sile. Kwestie te musza być prawdopodobnie indywidualnie rozwiązywane w każdym indywidualnym przypadku. Okazywanie i odczuwanie empatii jest tu potrzebne, ale w pewnym dostosowanym do indywidualnej sytuacji zakresie.
11.Podobnie kwestią do dalszej dyskusji jest zajmowanie się przez lekarza indywidualną historią pacjenta w okresie poprzedzającym leczenie (trudności w relacjach, fakty biograficzne, problemy osobiste). Napotyka to na silne bariery czasowe i finansowe w trakcie wizyty, a drugiej strony na obawy pacjentów przed nadmierną ekspozycją własnych problemów i faktów biograficznych. Także te kwestie muszą być prawdopodobnie rozwiązywane indywidualnie.

autor tekstu: Dr n. med. Sławomir Murawiec Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

[link widoczny dla zalogowanych]ółpraca%20lekarza%20z%20pacjentem%20w%20leczeniu%20depresji%20–%20porozumienia%20i%20nieporozumienia