Forum: depresja, smutek, leczenie, inne ...

[stefan]

Depresja zdaniem Freuda związana jest z (pełni lub częściowo) nieświadomym przeżyciem utraty.Towarzyszy jej regresja - uaktywnienie się sposobu przeżywania charakterystycznego tak dla wczesnego rozwoju dziecka, w którym nie istnieje zdolność do rozróżniania pomiędzy obrazem "ja" a "nie-ja". W konsekwencji silne, ambiwalentne uczucia do utraconego obiektu zostają skierowane na własnego siebie.

Obecnie wyróżnia się wiele postaci zaburzeń,w których występuje depresyjny nastrój.W niektórych z nich istotną rolę odgrywają czynniki biologiczne . Niezależnie jednak od tego jak duże mają one znaczenie, osoby dotknięte depresją przeżywają pogorzenie poczucia własnej wartości i maja trudniści w utrzymaniu sadysfakcjonujących kontaktów międzyludzkich.

Zdaniem współczesnych psychoanalitykóww depresji nieudane, wcześniejsze doświadczenia w kontaktach z innymi ludźmi "nanoszone" są na aktualne związki jednostki ze światem. Klasyczne koncepcje psychoanalityczne tłumaczą depresję jako aktywację wczesnodziecięcych przeżyć związanych z doświadczeniem separacji (przeżywaniem nieobecności bliskiej osoby) lub utraty.

Z psychoanalitycznej perspektywy, w depresji chory doznaje uczuć podobnych do małego dziecka, które czuje się bezbronne, osamotnione, zagubione i nie jest w stanie wyrazić swej złości wobec osoby, która je zaniedbała. W konsekwencji atakuje sam siebie, najróżniejszymi oskarżeniami, ma do siebie pretensje o bezradność wobec własnych uczuć, pogrąża się w nieustannym poczuciu winy. Jest to stan, który utrzymuje się długotrwale.

[stefan]

Smutek, przygnębienie są emocjami, których doświadcza każdy człowiek wielokrotnie w trakcie swojego życia. Ich pojawienie się nie zawsze związane jest z depresją.
Rozpoznać to zaburzenie można dopiero gdy stanom obniżonego nastroju towarzyszą dodatkowo inne objawy m.in. poczucie braku energii, niemożność przeżywania radości, niska ocena własnej wartości oraz gdy trwają odpowiednio długo, tzn. ponad 2 tygodnie.
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych w rozdziale F "Zaburzenia psychiczne i zachowania" szczegółowo opisuje jakościowo i ilościowo objawy, które są wystarczające do rozpoznania depresji.
W praktyce lekarskiej zaburzenie to jest jednym z najczęściej występujących schorzeń psychicznych. Badania epidemiologiczne prowadzone na całym świecie wskazują, że w ciągu całego życia na depresję choruje ok. 17% populacji ogólnej. Wśród osób zgłaszających się do lekarza I-kontaktu 12-25% cierpi z powodu depresji, z czego połowa spełnia kryteria depresji umiarkowanej lub ciężkiej.
Stwierdzono ponadto, że u połowy chorych na depresję i leczących się u lekarzy ogólnych choroba ta nie zostaje nigdy zdiagnozowana.
Rozpoznanie powinien postawić lekarz, gdyż tylko on posiada odpowiednią wiedzę i doświadczenie do rozpoznania i oceny nasilenia poszczególnych objawów.
Idąc do psychiatry nie trzeba posiadać skierowania od lekarza rodzinnego. Można korzystać z pomocy takiego specjalisty poza miejscem swojego zamieszkania. Ważne jest jedynie to, aby lekarz miał podpisaną umowę z odpowiednią kasą chorych.

Przyczyny depresji

Depresję na poziomie molekularnym wywołują zaburzenia funkcjonowania przekaźników synaptycznych, głównie serotoniny i noradrenaliny.
Depresja częściej występuje u osób predysponowanych, tzn. takich u których w rodzinie występowały tego typu zaburzenia. Czym bliższe pokrewieństwo tym większa szansa na ujawnienie się choroby. Do wystąpienia depresji mogą przyczynić się także cechy nabyte w środowisku rodzinnym oraz utrwalone cechy osobowości.
Może występować w każdym wieku, jednak najbardziej narażone są osoby w okresie przekwitania (meno i andropauza) i w podeszłym wieku.
Depresja sezonowa pojawia się w okresach przesileń letniego i zimowego, gdy następuje szybsza zmiana długości dnia.

Depresja może wystąpić jako:
- schorzenie pierwotne, w przebiegu choroby afektywnej jedno lub dwubiegunowej
- zaburzenie wtórne do występującej choroby somatycznej lub jej terapii
- wtórnie do zaburzeń lękowych i adaptacyjnych oraz powodowanych przez przewlekły stres

Rzadko udaje się zakwalifikować występującą w konkretnym przypadku depresję ściśle do jednej z powyższych grup. Np. u osoby predysponowanej, u której na tą chorobę cierpieli matka i brat, depresja może ujawnić się po wydarzeniu traumatycznym, np. zwolnieniu lub zmianie stanowiska pracy.

Objawy

Osoba cierpiąca na depresję jest smutna, nie jest w stanie wykrzesać z siebie energii do działania. A nawet jeśli potrafi, to robi to z dużym wysiłkiem. Zmusza się do wszystkiego. Nie umie się skoncentrować na wykonywanych czynnościach, co powoduje częste skargi na osłabioną pamięć. Podaje poczucie niskiej wartości, czuje się niepotrzebna. Czarno widzi swoją przyszłość. Może oskarżać się o niepowodzenia własne lub z osób z otoczenia. W stanach najgłębszego obniżenia nastroju może dojść wręcz do pojawienia się myśli i tendencji samobójczych. W najcięższych stanach mogą występować urojenia depresyjne (nie mające podstaw przekonania o grzeszności i karze), omamy węchowe (odczuwanie "zapachu" zgnilizny, śmierci).
Złe samopoczucie występuje szczególnie rano. Po południu może ulec nieznacznej poprawie.
Często w depresji występują zaburzenia snu. Osoba chora budzi się wcześnie rano i nie potrafi już zasnąć. Brak apetytu powoduje spadek masy ciała.
Depresja maskowana jest stanem, w którym w obrazie chorobowym dominują objawy somatyczne. Pacjent nie podaje obniżonego nastroju jako skargi głównej. Zgłasza dyskomfort w klatce piersiowej, zaburzenia ze strony układu pokarmowego, bóle głowy, pleców, zaburzenia miesiączkowania czy bezsenność. Zwykle prowadzona diagnostyka nie potwierdza tła somatycznego, a próby leczenia objawów nie przynoszą rezultatów. Skuteczna jest za to terapia przeciwdepresyjna.
Depresja może wystąpić jako epizod i zakończyć się wyleczeniem. Może też przejść w zaburzenia nawracające, z okresowo powracającymi objawami choroby.

Dlaczego depresję należy leczyć (czyli skorzystać z pomocy psychiatry)
- depresja jest ogromnym obciążeniem dla pacjenta
- znacznie ogranicza jego zdolność do pracy i nauki
- negatywnie wpływa na przebieg innych schorzeń
- istnieje realne ryzyko popełnienia samobójstwa

Postępowanie

W leczeniu depresji stosowana jest terapia biologiczna (głównie leki) oraz pomoc psychologiczna (psychoterapia).
Największą skuteczność osiąga się przy zastosowaniu obydwu metod jednocześnie. Wspomagającą metodą leczenia zaburzeń depresyjnych jest światłoterapia.

Leki

W chwili obecnej w Polsce zarejestrowanych jest kilkadziesiąt leków przeciwdepresyjnych. Różnią się one nie tylko budową chemiczną, ale także profilem i siłą działania oraz bezpieczeństwem ich stosowania w konkretnym przypadku.
Decyzję o zastosowaniu danego środka może podjąć tylko lekarz, najlepiej psychiatra. Specjaliści z tej dziedziny mają największe doświadczenie i wiedzę w zakresie działania tej grupy leków, wskazań czy ewentualnych interakcji z innymi farmaceutykami.

Ważne:

- Efekty stosowania leków przeciwdepresyjnych widoczne są zwykle po 2, 3 lub nawet 4 tygodniach zażywania pełnej dawki terapeutycznej. Do tego czasu może nie być widocznej żadnej poprawy
- Po uzyskaniu poprawy należy przyjmować lek zgodnie z zaleceniami lekarza (zwykle przynajmniej 3-6 miesięcy)
- Stosowanie niskich dawek lub nieregularne zażywanie leków nie leczy depresji
- Zbyt duże dawki mogą być niebezpieczne dla życia
- Leki przeciwdepresyjne nie uzależniają
- Leki uspokajająco-nasenne (benzodiazepiny, np. relanium, lorafen) nie działają przeciwdepresyjnie. Są stosowane wspomagająco. Dają efekt jedynie objawowy, zmniejszając niepokój, uczucie napięcia czy poprawiając sen. Nie mogą być stosowanie przewlekle. Regularne ich używanie przez okres dłuższy niż 4-5 tygodni może doprowadzić do uzależnienia
- W trakcie stosowania leków przeciwdepresyjnych może wystąpić zmniejszenie szybkości reakcji. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy prowadzeniu pojazdów i obsługiwaniu urządzeń mechanicznych w ruchu. Warto przedyskutować ten problem z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia optymalnego rozkładu dawek leku w ciągu dnia

Pomoc psychologiczna

Zwykle podstawowym sposobem leczenia w depresji jest farmakoterapia. Jednak pacjent powinien uzyskać wystarczające informacje o chorobie, zastosowanym leczeniu, rokowaniu i ryzyku związanym z konkretnym sposobem terapii. Ma do tego prawo i powinien je egzekwować.
Istota i przebieg depresji są znane od starożytności. Jest to choroba uleczalna, nawet jeśli pacjent odczuwa całkowity brak nadziei i ma poczucie bezsensu dalszej egzystencji.
Czasem tylko powrót do zdrowia zajmuje trochę więcej czasu. Leczenie depresji można porównać do gojenia się złamanej kończyny. Ręka nie będzie sprawna zaraz po założeniu gipsu. Kość potrzebuje kilku tygodni aby dobrze się zrosła i odzyskała pierwotną sprawność. W tym czasie jest niepełnosprawna, może boleć, drętwieć.
Podobnie w depresji. Efekty leczenia nie przychodzą od razu. Trzeba na nie poczekać. Czasem nawet kilka tygodni. Niekiedy konieczna jest zmiana leku na inny, dołączenie leków dodatkowych lub zastosowanie metod wspomagających.
Po ustąpieniu choroby następuje powrót do stanu przed pojawieniem się pierwszych objawów. Możliwy jest powrót do pracy czy nauki. Niekiedy lekarz zaleca zażywanie leków przez dłuższy czas. Ma to na celu utrwalenie uzyskanego efektu.

Psychoterapia

W niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie profesjonalnej psychoterapii prowadzonej przez wykwalifikowanych specjalistów. Jest kilka metod, które można zastosować w terapii depresji. Wybór konkretnego sposobu jest indywidualny, w zależności od stanu pacjenta.

Psychoterapia analityczna

Proces wieloetapowy. Dążenie od ujawnienia urazu psychicznego z przeszłości i odtworzenia w jaki sposób wpłynął na powstanie choroby.

Psychoterapia poznawczo-behawioralna

Zmiana schematu procesów myślowych szczególnie w sytuacjach w których pacjent sobie nie radzi. Dochodzi się do tego celu poprzez stosowanie metod, które pozwalają nauczyć się nowych zachowań.


Dodatkowe uwagi do rodziny osoby cierpiącej na depresję:

- pacjent nie symuluje, jest naprawdę chory
- może nie być w stanie wykonywać części swoich obowiązków domowych i zawodowych
- nie należy go za to krytykować, a przeciwnie wspomóc
- cel leczenia to ustąpienie choroby i powrót pacjenta do poprzedniego funkcjonowania
- leczenie wymaga aktywnego udziału pacjenta i jego zgody
- jednak w sytuacjach skrajnych (zapowiedzi lub próba samobójcza) można chorego diagnozować i leczyć bez jego zgody (zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego)


Kontakt z autorem:
Lek. Maciej Matuszczyk
Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii
Śląskiej Akademii Medycznej

[stefan]

tekst dla wszystkich

Każdy człowiek doświadcza w swoim życiu uczucia smutku i przygnębienia. Często określa to uczucie słowem "depresja". Dla lekarza-psychiatry słowo to ma jednak całkiem inne znaczenie - opisuje taki stan smutku, który jest chorobą.

O tym, czy mamy do czynienia z depresją jako zjawiskiem chorobowym decydują:



czas ich trwania
wpływ na funkcjonowanie człowieka w życiu codziennym
skuteczność leczenia farmakologicznego
Zaburzenia depresyjne należą do najbardziej rozpowszechnionych problemów zdrowotnych. Badania epidemiologiczne wskazują, że co najmniej co 5 dorosły przynajmniej raz w swoim życiu przeżywa stan, który można rozpoznać jako depresję i który wymaga specjalistycznego leczenia. Warto podkreślić, że depresja (zespół depresyjny, zaburzenie depresyjne, zaburzenie afektywne) to rozpoznanie medyczne. Takie samo jak cukrzyca, czy nadciśnienie tętnicze.... jest więc stanem, który wymaga leczenia, a nie powinien być przyczyną wstydu czy poczucia winy. Przedstawiamy krótki opis dolegliwości związanych z depresją(objawy). Ma on pomóc w podjęciu ewentualnie decyzji o zgłoszeniu się na konsultacje do lekarza rodzinnego albo lekarza - psychiatry. O rozpoznaniu decyduje nasilenie tych objawów oraz utrzymywanie się ich dłużej niż dwa tygodnie. Przedstawiamy podział depresji ze względu na przyczyny (depresje endogennedepresje psychogenne depresje objawowe). Jest on pewnym uproszczenie - przyczyna depresji jest zawsze złożona i obejmuje zarówno czynniki psychologiczne, biologiczne i społeczne. Niezależnie od czynnika wywołującego depresję, możemy określić jej stopień nasilenia. Kończymy krótkim przedstawieniem sposobów leczenia depresji.

Najczęściej zgłaszane dolegliwości

[stefan]

Depresje w chorobach somatycznych.

Są częste u osób przebywających na szpitalnych oddziałach somatycznych (ok.20%), a jeszcze częstsze (30-40%) u pacjentów poradni ogólnych (oprócz psychiatrycznych). Część z nich to "maski" somatyczne depresji nie właściwie rozpoznane i traktowane przez lekarzy jako schorzenia różnych narządów (określane jako "nerwice narządowe", "nerwice wegetatywne"). Inną grupą pacjentów są chorzy, u których depresja jest wtórna do schorzeń somatycznych i neurologicznych (depresje objawowe).

Depresja może wystąpić w przebiegu takich chorób i zaburzeń jak:



choroby nerek
łuszczyca
reumatoidalne zapalenie stawów
toczeń rumieniowaty układowy
grypa
gruźlica
mononukleoza
niedobory witamin z grupy B
choroby nowotworowe
cukrzyca
nadczynność i niedoczynność tarczycy
nadczynność i niedoczynność przytarczyc
okres przekwitania
okres okołoporodowy
zespół napięcia przedmiesiączkowego
Należy pamiętać, że przewlekłość i uciążliwość każdej choroby, a szczególnie nieuleczalnej czy powodującej niepełnosprawność może prowadzić do pojawienia się objawów depresji (depresje psychogenne).

Depresje związane ze stosowaniem leków i innych substancji chemicznych

Depresja może pojawić się jako powikłanie w przypadku przyjmowania:



niektórych leków hipotensyjnych (obniżających ciśnienie krwi)
niektórych neuroleptyków (leków przeciwpsychotycznych)
leków sterydowych
środków hormonalnych, w tym antykoncepcyjnych
leków przeciwgruźliczych
leków przeciwnowotworowych
leków o działaniu amfetaminopodobnym
a także:

w nadużywaniu i uzależnieniu od alkoholu w uzależnieniu od leków w przewlekłym zatruciu ołowiem, talem



Depresja w chorobach organicznych mózgu
Choroby ośrodkowego układu nerwowego mogące być przyczyną depresji:



miażdżyca naczyń mózgowych
stany poudarowe
niewydolność krążenia mózgowego
stany pourazowe (zwłaszcza uszkodzenie płatów skroniowych lub czołowych)
padaczka
choroba Alzheimera
pląsawica Huntingtona
choroba Parkinsona
stwardnienie rozsiane
zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe (choroba Wilsona)
guzy mózgu (zwłaszcza płata czołowego)
wodogłowie
W ZALEŻNOŚCI OD STOPNIA NASILENIA MOŻEMY WYRÓŻNIĆ

Depresję łagodną, depresja poronna subdepresja depresja maskowana

Depresja o średnim nasileniu, depresja umiarkowana

Depresja o dużym nasileniu, depresja ciężka



bez objawów psychotycznych
z objawami psychotycznymi
DEPRESJA ŁAGODNA



podstawowe objawy i cechy depresji o łagodnym nasileniu
mogą występować pojedyncze charakterystyczne cechy depresji (zmęczenie, zniechęcenie, złe smopoczucie brak zadowolenia, pogorszenie snu, gorszy apetyt)
Depresja maskowana
w obrazie klinicznym dominuje jeden z objawów maskujący zespół depresyjny
DEPRESJA UMIARKOWANA

podstawowe objawy depresji wykazują średnie nasilenie, zniechęcenie do życia wyraźne obniżenie funkcjonowania społecznego, zawodowego

DEPRESJA CIĘŻKA

bez objawów psychotycznych dominuje smutek, zobojętnienie, spowolnienie, niekiedy lęk, niepokój, myśli i tendencje samobójcze występują często, bardzo wyraźne zaburzenia funkcjonowania społecznego, niezdolność do pracy zawodowej
z objawami psychotycznymi

objawy jak wyżej oraz:



urojenia winy, kary, hipochondryczne
zahamowanie ruchowe, niekiedy osłupienie depresyjne
podniecenie ruchowe (depresja "agitowana")



leczenie

Leczenie depresji jest przede wszystkim leczeniem farmakologicznym. Istnieje wśród pacjentów opór przed lekami psychotropowymi. Wynika on z trudności w uznaniu depresji za chorobę, z obawy przed uzależnieniem i nieodwracalnymi skutkami działań niepożądanych, wreszcie z nieznajomości mechanizmu działania leków przeciwdepresyjnych. Trudno jest przyjąć, że jakieś tabletki mogą zmienić przeżywanie smutku, beznadziejności czy winy, tak jak trudno przyjąć, że te odczucia wynikają z zaburzonej pracy połączeń pomiędzy komórkami nerwowymi. Obawy związane z leczeniem są całkowicie nieuzasadnione. Współczesne leki przeciwdepresyjne ( w Polsce dostępnych jest kilkanaście preparatów) mają wysoką skuteczność, nie uzależniają, są bezpieczne w stosowaniu i mają mało działań niepożądanych. Ponieważ leki przeciwdepresyjne ujawniają swoje działanie dopiero po pewnym czasie (2-4 tygodnie) konieczne jest systematyczne przyjmowanie leków przez dłuższy okres. W celu utrwalenia efektów leczenia i zapobieganiu nawrotom leki powinny być przyjmowane jeszcze po ustąpieniu objawów depresyjnych. O tym jak długo, powinien zdecydować lekarz prowadzący. Leczeniem uzupełniającym jest psychoterapia. Polega ona na stosowaniu różnych psychologicznych sposobów oddziaływania. Podstawową formą jest rozmowa z odpowiednio przygotowanym terapeutą. Istnieje psychoterapia indywidualna i grupowa. Formy psychoterapii różnią się podejściem teoretycznym, tak więc istnieje możliwość dobrania odpowiedniego jej rodzaju. Podstawą skuteczności leczenia depresji jest dobra współpraca między lekarzem i pacjentem, wsparcie rodziny i przyjaciół. Od postawy rodziny zależy bardzo wiele. Nie powinno wymagać się od pacjenta "wzięcia się w garść", bo jego choroba polega właśnie na niemożności "wzięcia się w garść". W okresie depresji nie powinno się poodejmować ważnych decyzji, po za decyzją o leczeniu. Pacjent powinien być aktywny na tyle, na ile pozwala mu nasilenie choroby. Każdą normalną aktywność należy traktować jak sukces. Powinien starać się utrzymać pewne rytmy i przyzwyczajenia: pory kładzenia się spać i wstawania, pory posiłków ("jedzenie przez rozsądek"), codzienny spacer.

Na koniec, pamiętajmy, że depresja jest uleczalna!

[stefan]

RODZAJE DEPRESJI
Depresje psychogenne

Są to stany depresyjne powstające w odpowiedzi na różnorodne niekorzystne sytuacje psychologiczne natury wewnętrznej (konflikty psychiczne), jak też zewnętrznej (pochodzenia środowiskowego).

Możemy je podzielić na:



depresje reaktywne (wśród nich depresje w reakcji żałoby)
depresje w przebiegu zaburzeń nerwicowych
depresje w przebiegu reakcji adaptacyjnych
Depresja reaktywna

Jest najbardziej reprezentatywną postacią depresji psychogennych. Powstaje w wyniku urazu psychicznego bezpośrednio poprzedzającego pojawienie się objawów depresji. Wspomniany uraz psychiczny to najczęściej "utrata" lub "strata" istotnych dla danej osoby wartości duchowych lub materialnych. Strata może dotyczyć zarówno wartości posiadanych, jak tez potencjalnych, możliwych do osiągnięcia, np.: pozbawienie wolności lub jej zagrożenie utrata najbliższych, zwłaszcza ich śmierć. Dotyczy to przede wszystkim współmałżonka, rodziców, dzieci, rodzeństwa. Również odejście osoby bliskiej (rozwód, emigracja) może spowodować reakcje depresyjną straty materialne, zwłaszcza pojawiające się nagle (klęska żywiołowa, kradzież, bankructwo) zawód emocjonalny związany z utratą pozycji zawodowej, społecznej (degradacja, przejście na rentę, emeryturę), a także zawód miłosny (choć nie tak często jak się powszechnie wydaje)

Depresja w reakcji żałoby

Depresje w reakcji żałoby są szczególną formą depresji reaktywnych. Śmierć osoby bliskiej to szczególna utrata, której nie można nigdy odzyskać. W przebiegu tej reakcji można wyróżnić kilka faz: stan odrętwienia, zobojętnienia uczuciowego, niedopuszczania do świadomości, że najbliższa osoba odeszła na zawsze występowanie u części osób żalu, rozpaczy, płaczu, u części jednocześnie złości i gniewu typowa reakcja depresyjna z przeżywaniem smutku, lęku, skupieniem wszelkich przeżyć wokół osoby zmarłej, zaburzeniami snu. Często stwierdza się zaburzenia aktywności złożonej. Jeśli taka reakcja trwa długo (miesiące, lata) wymaga bezwzględnie interwencji lekarskiej. W tym okresie często stwierdza się wyraźne pogorszenie stanu somatycznego.

Depresja w przebiegu reakcji adaptacyjnej

Pojawia się na skutek istnienia przewlekłego urazu psychicznego, którym najczęściej bywa:



przewlekły stres związany z praca zawodową (konflikty, nadmierne obciążenie pracą, duża odpowiedzialność)
przewlekłe konflikty w życiu rodzinnym
utrzymująca się trudna sytuacja materialna
izolacja, wyobcowanie w grupie społecznej
Depresja nerwicowa

Mianem tym określa się p.w. przewlekające się i niezbyt nasilone stany depresyjne występujące w przebiegu zaburzeń nerwicowych. Pojawiają się one po dłuższym czasie utrzymywania się objawów nerwicowych, p.w. takich jak lęk, fobie, natręctwa. Współczesne klasyfikacje zaburzeń psychicznych określają taki stan dystymią.

OBJAWY DEPRESJI PSYCHOGENNYCH

W odróżnieniu od depresji endogennych nastrój rzadko ulega znacznemu obniżeniu. Często występuje rozpacz, płacz. Nie rzadko towarzyszy temu zniecierpliwienie, rozdrażnienie, konflikty z otoczeniem. Chorzy roztkliwiają się nad sobą, swoim losem, wyrażają żal lub pretensje do innych, obwiniają za nieszczęścia, które ich spotkały. Nie stwierdza się depresyjnego zahamowania psychicznego. Nie obserwuje się charakterystycznych dla depresji endogennej dobowych wahań samopoczucia. Samopoczucie (nastrój) może być zmienne, zależne od bieżących wydarzeń.

RODZAJE DEPRESJI
Depresje objawowe



depresje w schorzeniach somatycznych
depresje związane ze stosowaniem leków i innych substancji, w przebiegu zatruć, uzależnień
depresje w chorobach organicznych mózgu

[stefan]

leczenie

Leczenie depresji jest przede wszystkim leczeniem farmakologicznym. Istnieje wśród pacjentów opór przed lekami psychotropowymi. Wynika on z trudności w uznaniu depresji za chorobę, z obawy przed uzależnieniem i nieodwracalnymi skutkami działań niepożądanych, wreszcie z nieznajomości mechanizmu działania leków przeciwdepresyjnych. Trudno jest przyjąć, że jakieś tabletki mogą zmienić przeżywanie smutku, beznadziejności czy winy, tak jak trudno przyjąć, że te odczucia wynikają z zaburzonej pracy połączeń pomiędzy komórkami nerwowymi. Obawy związane z leczeniem są całkowicie nieuzasadnione. Współczesne leki przeciwdepresyjne ( w Polsce dostępnych jest kilkanaście preparatów) mają wysoką skuteczność, nie uzależniają, są bezpieczne w stosowaniu i mają mało działań niepożądanych. Ponieważ leki przeciwdepresyjne ujawniają swoje działanie dopiero po pewnym czasie (2-4 tygodnie) konieczne jest systematyczne przyjmowanie leków przez dłuższy okres. W celu utrwalenia efektów leczenia i zapobieganiu nawrotom leki powinny być przyjmowane jeszcze po ustąpieniu objawów depresyjnych. O tym jak długo, powinien zdecydować lekarz prowadzący. Leczeniem uzupełniającym jest psychoterapia. Polega ona na stosowaniu różnych psychologicznych sposobów oddziaływania. Podstawową formą jest rozmowa z odpowiednio przygotowanym terapeutą. Istnieje psychoterapia indywidualna i grupowa. Formy psychoterapii różnią się podejściem teoretycznym, tak więc istnieje możliwość dobrania odpowiedniego jej rodzaju. Podstawą skuteczności leczenia depresji jest dobra współpraca między lekarzem i pacjentem, wsparcie rodziny i przyjaciół. Od postawy rodziny zależy bardzo wiele. Nie powinno wymagać się od pacjenta "wzięcia się w garść", bo jego choroba polega właśnie na niemożności "wzięcia się w garść". W okresie depresji nie powinno się poodejmować ważnych decyzji, po za decyzją o leczeniu. Pacjent powinien być aktywny na tyle, na ile pozwala mu nasilenie choroby. Każdą normalną aktywność należy traktować jak sukces. Powinien starać się utrzymać pewne rytmy i przyzwyczajenia: pory kładzenia się spać i wstawania, pory posiłków ("jedzenie przez rozsądek"), codzienny spacer.

Na koniec, pamiętajmy, że depresja jest uleczalna!

[stefan]

O depresji nie tylko dla lekarzy pierwszego kontaktu


Dr n. med. Dariusz Wasilewski Centrum Zdrowia Psychicznego w Warszawie



Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym. Dotyczy to zarówno populacji ogólnej jak i osób zgłaszających się do psychiatrów lub lekarzy ogólnych. Roczna chorobowość w populacji osób dorosłych wynosi 6-12%, wśród osób w wieku podeszłym jest wyższa i sięga 15%. Najbardziej obciążoną grupą są pacjenci szpitali i pensjonariusze domów opieki społecznej - 25-50% z nich doznaje depresyjnych zaburzeń nastroju. Niewątpliwie problem ten wyraźnie narasta w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Po 50 roku życia depresja stanowi jedną z głównych przyczyn hospitalizacji kobiet i mężczyzn. Z danych przedstawionych przez Światową Organizację Zdrowia wynika, że w chwili obecnej depresja stanowi czwarty najpoważniejszy problem zdrowotny na świecie. Kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Zauważane obecnie wyższe wskaźniki rozpowszechnienia depresji w porównaniu z danymi sprzed lat to wynik poszerzenia kryteriów diagnostycznych, większej wykrywalności stanów depresyjnych ale również rzeczywistego wzrostu zachorowań. Ten ostatni jest spowodowany między innymi wydłużeniem średniego okresu życia populacji, większego rozpowszechnienia środowiskowych czynników patogennych (przemiany ustrojowe, migracje ludności, brak poczucia bezpieczeństwa, osamotnienie) oraz wzrostem ilości związków chemicznych mających działanie depresjogenne (w tym niektórych leków). Rosnące rozpowszechnienie chorób afektywnych i w efekcie szkodliwe następstwa tego faktu sprawiają, że wzrasta zainteresowanie tymi chorobami zarówno w kontekście medycznym jak i społecznym. Podstawowym problemem jest śmiertelność związana z depresyjnymi zaburzeniami nastroju. Statystyki dowodzą, że przyczyną zgonu u około 25% pacjentów z depresją jest samobójstwo. Umiejętność oceny ryzyka samobójstwa winna być zatem wśród lekarzy tak oczywista jak umiejętność reanimacji. Ta wiedza bowiem często decyduje o losach chorego na depresję. Kolejnym problemem są atypowe, poronne formy depresji maskowane wieloma objawami somatycznymi czy psychopatologicznymi. Nieprawidłowo zdiagnozowane depresje maskowane prowadzą do poważnych następstw zdrowotnych, również jatrogennych, między innymi do uzależnienia od alkoholu, leków przeciwbólowych i uspokajająco-nasennych. Narażają chorego na szereg zbędnych, często kosztownych badań dodatkowych. Ogromne znaczenie ma wpływ choroby na funkcjonowanie rodzinne, zawodowe i społeczne. Depresja w znacznym stopniu ogranicza wydolność jednostki w życiu codziennym. Doprowadza do kryzysów małżeńskich, zaburza kontakty z innymi osobami, sprawia, że zmniejsza się wydajność zawodowa, pojawia się absencja w pracy, bezrobocie. Osoby z depresją częściej korzystają z zasiłków chorobowych, rent, osiągają niższy status materialny i społeczny. Zaburzenia funkcjonowania chorego stają się silnym źródłem stresu dla rodziny i bliskich. Czasem bliscy mogą oskarżać się o przyczynienie się do powstania choroby. Często nie są w stanie przezwyciężyć trudności związanych z mniejszym zaangażowaniem chorego w wykonywanie obowiązków domowych, wychowywanie dzieci, utrzymywanie rodziny. Depresja występująca u kobiet po porodzie może mieć ujemny wpływ na rozwój intelektualny dziecka. Dzieci matek depresyjnych mają trudności w nawiązywaniu kontaktów interpersonalnych w wieku dorosłym. Depresja jest jedną z głównych przyczyn zaginięć. Zdarza się (na szczęście bardzo rzadko), że depresja może doprowadzić do zabójstwa - w depresjach z urojeniami pacjenci mogą próbować uwolnić ukochaną osobę od świata, widzianego jako skrajnie okrutny i zły. W końcu depresja ma szereg powiązań z chorobami somatycznymi. Może być konsekwencją wielu z nich: chorób układu krążenia, wydzielania wewnętrznego, chorób infekcyjnych, przewodu pokarmowego, nowotworów. Może również pogarszać ich przebieg, sprawiać duże trudności diagnostyczne, maskować poprzez typowe skargi somatyczne chorych depresyjnych. Nie należy również lekceważyć niekorzystnego wpływu farmakoterapii, zwłaszcza jeśli chodzi o leki trójcykliczne mające szereg objawów niepożądanych i interakcji. Depresja jawi się zatem jako problem interdyscyplinarny, w którego rozwiązaniu oprócz lekarzy psychiatrów powinni brać udział lekarze innych specjalności, a także przedstawiciele dyscyplin pozamedycznych. Szczególna rola przypada lekarzom pierwszego kontaktu, jako że większość pacjentów pojawia się najpierw u nich. Statystycznie rzecz ujmując, osoby z depresją trafiają do lekarzy rodzinnych nawet częściej niż pacjenci z nadciśnieniem tętniczym. Stanowią 10-20% pacjentów zgłaszających się do różnych instytucji podstawowej opieki zdrowotnej. Jedynie u 25% z nich zaburzenia depresyjne są rozpoznawane. Jeszcze mniejszy odsetek uzyskuje skuteczną pomoc. Z kolei 50-60% chorych z depresją nie korzysta w ogóle z pomocy opieki zdrowotnej.

Depresja - rozpoznanie przyczyny

Często słychać pytanie: jak odróżnić "chandrę" czy też "dołek" od depresji jako choroby. Granica między zwykłym przygnębieniem a depresją nie jest ostra. Niemniej jednak zwrócenie uwagi na szereg cech może pomóc w procesie diagnostycznym. Istotne są: obraz kliniczny i nasilenie zaburzeń (w depresji może być znaczne), czas trwania zaburzeń ("chandra" jest stanem krótkotrwałym - godziny, czasem dni, depresja - powyżej dwóch tygodni), funkcjonowanie (depresja powoduje znaczną dezorganizację życia jednostki), skuteczność farmakoterapii (w depresji leczenie przynosi ulgę, w "chandrze" nie ma znaczenia). Przyczyny depresji są złożone. Ogólnie można je podzielić na trzy grupy:

Przyczyny endogenne (pierwotne zaburzenia depresyjne)


zaburzenia afektywne dwubiegunowe (choroba afektywna dwubiegunowa, psychoza maniakalno-depresyjna)
zaburzenia afektywne nawracające (choroba afektywna jednobiegunowa, depresja nawracająca)
zaburzenia afektywne utrzymujące się przewlekle (dystymia, cyklotymia) zaburzenia schizoafektywne
Przyczyny somatyczne (organiczne)



depresje w chorobach somatycznych
depresje w chorobach organicznych mózgu
depresje związane ze stosowaniem leków i innych substancji, w przebiegu zatruć, uzależnień
Przyczyny psychologiczne



depresje reaktywne (związane z urazami emocjonalnymi, zawodowymi
depresje w reakcji żałoby
depresje w przebiegu zaburzeń nerwicowych
depresje w przebiegu zaburzeń adaptacyjnych (związane z adaptacją zmian życiowych)
Granice między tymi kategoriami są płynne. U niektórych chorób mogą współistnieć dwie lub nawet trzy grupy czynników przyczynowych. Istnieje zatem potrzeba całościowego podejścia w procesie diagnostyczno-leczniczym, uwzględniającego złożoność mechanizmów powstawania stanów depresyjnych u człowieka. Zawężanie spojrzenia do jednego czynnika sprawczego jest z gruntu szkodliwe, może mieć wpływ na małą skuteczność leczenia. Jednym z bardzo ważnych kryteriów oceny depresji jest nasilenie objawów chorobowych. Ma to istotne znaczenie przy wyborze specjalisty, metody i miejsca leczenia. Innymi słowy, czy może to być lekarz ogólny, czy musi być psychiatra, czy można leczyć w poradni, czy trzeba skierować do szpitala oraz czy wystarczy psychoterapia, lek przeciwdepresyjny, czy trzeba się wspomagać "ciężką artylerią" (neuroleptyki, elektrowstrząsy). Według klasyfikacji ICD-10 epizody depresyjne dzielą się na:



łagodne (podstawowe objawy depresji o niewielkim nasileniu)
umiarkowane (podstawowe objawy depresji o nasileniu średnim, zniechęcenie do życia, wyraźne obniżenie funkcjonowania społecznego i zawodowego)
ciężkie bez objawów psychotycznych (dominuje przygnębienie, znaczne spowolnienie psychoruchowe, niekiedy lęk, częste myśli i tendencje samobójcze, niezdolność do funkcjonowania społecznego i zawodowego)
ciężkie z objawami psychotycznymi (jak wyżej oraz urojenia grzeszności, winy i kary, hipochondryczne, omamy słuchowe, zahamowanie ruchowe aż do osłupienia).
OBRAZ KLINICZNY DEPRESJI

Depresja typowa (cechy i objawy endogennego zespołu depresyjnego) Stany depresyjne występujące w przebiegu chorób afektywnych nazywane są depresjami endogennymi. Ich odpowiednikiem w ICD-10 jest epizod depresyjny. W psychiatrii amerykańskiej używa się pojęcia duża depresja (major depression). Objawy występujące w depresji endogennej można podzielić na dwie grupy - osiowe (pierwotne) oraz niespecyficzne (wtórne). Te pierwsze dają typowy obraz depresji typu endogennego, drugie mogą występować w innych zaburzeniach depresyjnych. Do objawów osiowych należą:



obniżenie nastroju (smutek, przygnębienie, przykre przeżywanie ogółu wydarzeń, niemożność przeżywania radości - anhedonia)
obniżenie napędu psychoruchowego (spowolnienie myślenia, tempa wypowiedzi, poczucie obniżonej sprawności intelektu i pamięci, spowolnienie ruchoweŽ zahamowanie, utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia; u części chorych zamiast zahamowania występuje niepokój ruchowy)
zaburzenia rytmu okołodobowego (wczesne budzenie się, sen płytki, przerywany a czasem senność w ciągu dnia, wahania samopoczucia - "rano gorzej, wieczorem lepiej")
lęk (poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie, niepokój manipulacyjny, podniecenie ruchowe; często lokalizowany przez chorych w okolicy przedsercowej)
Często depresji endogennej towarzyszą objawy somatyczne - bóle głowy, karku, wysychanie w jamie ustnej, zaparcia, brak apetytu, ubytek masy ciała. Żaden z wymienionych wyżej objawów sam w sobie nie stanowi o rozpoznaniu endogennego zespołu depresyjnego i może występować w innych zaburzeniach psychicznych czy też chorobach somatycznych. Może też być powikłaniem leczenia farmakologicznego. Pojawienie się przynajmniej trzech cech nadaje depresji endogennej charakterystyczny obraz i upoważnia do jej rozpoznania. Oprócz objawów pierwotnych w depresji może pojawić się szereg symptomów nieswoistych. Dotyczą one specyficznych zaburzeń myślenia oraz zaburzeń aktywności złożonej. Sposób myślenia pacjenta w depresji można określić "światopoglądem depresyjnym". Chorzy "czarno" widzą swoją przyszłość, depresyjnie oceniają własną osobowość, możliwości (niska samoocena), nie dostrzegają szans wyleczenia, odczuwają poczucie winy i małej wartości, zniechęcenie do życia. Stąd już tylko krok do wypowiadania sądów o charakterze urojeniowym - urojenia grzeszności, winy i kary, hipochondryczne, nihilistyczne, urojenia klęski, katastroficzne. Myśli chorych mogą mieć charakter natrętny. Utrata zainteresowań światem zewnętrznym, poczucie niesprawności intelektualnej i fizycznej prowadzi do osłabienia kontaktów z innymi ludźmi. Chorzy unikają spotkań towarzyskich, wizyty znajomych lub rodziny sprawiają im dużo problemów. Niektórzy, mimo znacznego nawet nasilenia objawów, próbują wywiązywać się z obowiązków zawodowych i domowych. Przychodzi im to z ogromnym trudem, wiele wysiłku wymaga "trzymanie fasonu", żeby koledzy i przełożeni w pracy nie zorientowali się, że coś jest nie tak. Chorzy w pracy zajmują się głównie zajęciami rutynowymi, podjęcie jakiejkolwiek inicjatywy wydaję się im niemożliwe. Z kolei część chorych już przy pierwszych objawach choroby rezygnuje z pracy, wycofuje się z jakiejkolwiek aktywności. Przebieg depresji endogennej jest zwykle indywidualny, zróżnicowany. Czasem, zwłaszcza w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, objawy pojawiają się nagle, narastają w ciągu kilku dni i w podobny sposób mogą ustępować. Znacznie częściej jednak pojawiają się stopniowo w ciągu kilkunastu dni, a nawet tygodni. Stopniowo też ustępują.



Depresja maskowana

Czasem rozpoznanie depresji nastręcza znacznych trudności, gdyż objawy choroby są maskowane dolegliwościami fizycznymi bądź psychopatologicznymi. Konsekwencją trudności diagnostycznych mogą być błędy w terapii. Pacjenci zwykle uzyskują pomoc tylko objawową, wielu z nich uzależnia się od leków. Do najczęstszych "masek" depresji należą:

zaburzenia snu
zaburzenia lękowe
natręctwa
zmęczenie
bóle głowy
inne dolegliwości bólowe (m.in. nerw trójdzielny, nerw kulszowy
świąd skóry
przewlekłe dolegliwości żołądkowo-jelitowe
kołatania serca
zespół dławicy piersiowe
nadużywanie alkoholu i/lub leków
Należy oczywiście sprawdzić wszystkie możliwe przyczyny występowania tych objawów lecz w różnicowaniu nie można pominąć depresji.

Depresja w przebiegu chorób somatycznych i stosowania leków

W dużej części przypadków depresja może współwystępować ze schorzeniem organicznym zwłaszcza o przebiegu chronicznym. Może też być wynikiem przyjmowanych leków. Im cięższy przebieg choroby podstawowej tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia depresji. Wielu lekarzy uznaje wystąpienie objawów depresji za uzasadnione zważywszy ciężkość stanu somatycznego. Niemniej jednak nie u wszystkich pacjentów przewlekle chorych depresja występuje. Jedne z najczęściej występujących objawów - zmęczenie, ból czy chudnięcie często przypisywane są chorobie somatycznej. A mogą być objawami depresji i błędne ich odczytanie spowoduje nieskuteczność terapii. Z drugiej strony objawy te mogą występować w chorobie nowotworowej i wówczas diagnostyka depresji powinna się opierać o inne symptomy - poczucie bezsensu życia, anhedonia, poczucie winy. Zaburzenia nastroju są zjawiskiem częstym u osób z organicznym uszkodzeniem OUN. Wystąpienie depresji nie musi wiązać się jedynie ze zmianami w mózgu. Bardzo często jest związane z czynnikami psychologicznymi, niesprawnością intelektualną i ruchową, narastającym inwalidztwem. Obraz kliniczny depresji u osób z organicznym uszkodzeniem OUN wykazuje duże zróżnicowanie. Może to być przewlekłe, niezbyt nasilone przygnębienie, nieznaczny lęk, hipochondria, bezsenność lub depresja z podnieceniem, urojeniami, silnym niepokojem. Ponieważ w chorobach somatycznych chory zwykle jest leczony farmakologicznie należy pamiętać, że są leki, które mają działanie depresjogenne. Niezwykle istotne są też interakcje między nimi. Początek depresji może łączyć się z rozpoczęciem leczenia lub nadużywaniem leku. Bywa tak, że ze względów klinicznych odstawienie leku, zastąpienie go czy nawet zmniejszenie dawki jest niemożliwe. Wówczas są wskazania do leczenia przeciwdepresyjnego. Depresja może mieć znaczny wpływ na przebieg chorób somatycznych, wyniki leczenia, rokowanie czy też proces rekonwalescencji. Depresja u chorych oddziałów somatycznych jest bardzo często niezauważana i co za tym idzie nie rozpoznawana i nie leczona. Dotyczy to około 75% chorych z depresją. Poniżej przedstawiono somatyczne przyczyny depresji oraz wykaz leków, przy stosowaniu których może wystąpić depresja.

SOMATYCZNE PRZYCZYNY DEPRESJI



Choroby narządów miąższowych (niewydolność wątroby, niewydolność nerek)
Choroby układowe (RZS, toczeń rumieniowaty układowy)
Infekcje (gruźlica, kiła, AIDS, grypa, WZW, mononukleoza)
Niedobory witamin (tiamina, cyjanokobalamina, kwas foliowy)
Nowotwory
Przeszczepy narządów
Zaburzenia hormonalne i inne zaburzenia przemiany materii (nad- i niedoczynność tarczycy, nad- i niedoczynność przytarczyc, zespół Cushinga, choroba Addisona, niewydolność przedniego płata przysadki, cukrzyca, porfiria, okres przekwitania, okres okołoporodowy, okres przedmiesiączkowy)

PRZYCZYNY DEPRESJI ZE STRONY OUN



Procesy zwyrodnieniowo-zanikowe (choroba Alzheimera, pląsawica Huntingtona, choroba Wilsona, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane)
Guzy mózgu
Choroby naczyniowe (miażdżyca naczyń mózgowych, nadciśnienie tętnicze, udar)
Padaczka
Stany pourazowe
LEKI I ŚRODKI, PRZY STOSOWANIU KTÓRYCH MOŻE POJAWIĆ SIĘ DEPRESJA



Leki hipotensyjne (rezerpina, klonidyna, beta-blokery, hydralazyna)
Neuroleptyki (haloperydol, chloropromazyna, flufenazyna)
Steroidy
Hormonalne środki antykoncepcyjne
Antagoniści kanału wapniowego (werapamil, nifedypina)
Leki dopaminergiczne (L-////nie cenzuralne slowo///administrator////, bromokryptyna)
Pochodne benzodiazepiny
Leki przeciwhistaminowe (cimetydyna)
Leki przeciwgruźlicze (izoniazyd, etionamid)
Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna)
Depreje reaktywne

Zwykle przyczyną depresji jest uchwytny uraz psychiczny, bezpośrednio poprzedzający objawy choroby. Może to być katastrofa, klęska żywiołowa, kradzież, bankructwo. Może być rozwód, zawód emocjonalny (na przykład zawód miłosny), utrata pracy, pozycji zawodowej lub społecznej, przejście na rentę, emeryturę, utrata wolności. Ogólnie rzecz biorąc reakcja depresyjna wiąże się z utratą istotnych dla jednostki wartości materialnych bądź duchowych. Czasem przyczyny są mniej oczywiste i pozornie mniejsze urazy (nawet niezrozumiałe dla otoczenia) mogą wyzwolić depresję, ponieważ znaczenie każdego urazu jest osobniczo zindywidualizowane. Przebieg choroby zwykle jest zależny od utrzymywania się przyczyny, a treść przeżyć chorego nawiązuje zazwyczaj do treści urazu. Zaburzenia często ustępują po przeminięciu sytuacji traumatyzującej. Początek wystąpienia objawów może wiązać się z kilku- lub kilkunastodniowym okresem latencji, rzadziej kilkutygodniowym. Objawy są różnorodne i obejmują: nastrój depresyjny, lęk, zamartwianie się, poczucie bezradności. Ekspresja smutku może być nieco teatralna, "na pokaz". Częstym zjawiskiem jest płacz, rozpacz. Chory może przejawiać skłonność do dysforii przejawiającej się rozdrażnieniem, konfliktami z otoczeniem, zachowaniami gwałtownymi. Zamiast poczucia winy pojawia się użalanie się nad sobą, swoim losem. Chorzy mogą mieć pretensje do innych, obwiniać za nieszczęścia, które ich spotkały. Szczególną postacią depresji reaktywnej jest reakcja żałoby po utracie osoby najbliższej. Można wyróżnić kilka jej faz. Początkowo pojawia się stan odrętwienia, niedopuszczania do siebie myśli, że bliska osoba odeszła na zawsze. Potem pojawia się żal, rozpacz, czasem gniew. Ostatnia faza jest typową reakcją depresyjną z uczuciem przygnębienia, apatią, lękiem, ciągłym skupianiem się na osobie zmarłej. Częste są zaburzenia snu i dolegliwości somatyczne. Depresja może trwać bardzo długo (miesiące, nawet lata). Ciężki przebieg choroby obserwuje się zwłaszcza po nagłym, niespodziewanym zgonie osoby bliskiej. Często prowadzi to do dużej dezorganizacji życia i inwalidyzacji osoby opuszczonej. Mogą pojawiać się postawy roszczeniowe w stosunku do osób stykających się ze zmarłym bezpośrednio przed śmiercią (lekarze, pielęgniarki). Podobne stany depresyjne mogą pojawiać się u rodzin osób zaginionych

Depresja a lęk

Objawy depresji i lęku często mogą ze sobą współistnieć. Może to mieć związek z występowaniem lęku jako objawu w stanach depresyjnych, wówczas depresja i lęk są przejawem jednej choroby; może też być wynikiem nakładania się dwóch różnych zaburzeń - depresyjnych i lękowych. Należy zatem odróżniać łączne występowanie dwóch różnych objawów od łącznego zachorowania (comorbidity) na dwie różne choroby. W międzynarodowych klasyfikacjach takie objawy jak: niepokój, męczliwość, drażliwość, bezsenność, trudności w koncentracji, dolegliwości somatyczne są umieszczone zarówno wśród kryteriów diagnostycznych zaburzeń lękowych (nerwicowych) jak i chorób afektywnych. Z badań WHO wynika, że zaburzenia lękowe (fobia społeczna, agorafobia, lęk napadowy i uogólniony, natręctwa) u większości chorych (59%) poprzedzają zaburzenia afektywne, u 26% epizod lękowy i afektywny pojawiają się w tym samym roku, a u jedynie 15% pacjentów zaburzenia afektywne poprzedzają zaburzenia lękowe. Z tych samych badań wynika również, że częstość współwystępowania zaburzeń lękowych i afektywnych jest wyższa niż występowanie tych zaburzeń osobno. Stany depresyjne pojawiające się w przebiegu zaburzeń lękowych często nazywa się depresją nerwicową. Charakteryzuje się ona przewlekłością przebiegu oraz niezbyt nasilonymi objawami depresyjnymi. Depresja częściej ujawnia się w wypowiedziach pacjentów niż w ich wyglądzie i zachowaniu. Samopoczucie chorych zwykle jest zmienne, zależne od bieżących wydarzeń. Przebieg ma charakter falujący, może w istotny sposób zaburzać funkcjonowanie pacjenta w środowisku. Pacjenci poszukują pomocy, często zmieniają lekarzy leczących. Współistnieją objawy nerwicowe, częste są skargi hipochondryczne.

Dystymia

Dystymia w dużym stopniu pokrywa się z pojęciem depresja nerwicowa, chociaż nie można postawić między tymi kategoriami znaku równości. Dystymia jest utrwalonym zaburzeniem nastroju wykazującym zmienne nasilenie, ale zwykle nie osiąga (lub niezmiernie rzadko) nasilenia uprawniającego do rozpoznania epizodu depresyjnego według ICD-10. Objawy utrzymują się przez wiele lat, niekiedy przez większą część życia, są przyczyną złego samopoczucia i ogólnej niesprawności. Pacjenci miewają okresy (dni, tygodnie) zupełnie dobrego samopoczucia, jednakże większość czasu czują się przygnębieni, zmęczeni, zmuszają się do wysiłku, nie odczuwają zadowolenia. Są zniechęceni, miewają zaburzenia snu, zwykle są jednak w stanie podołać codziennym obowiązkom Obraz kliniczny przypomina zatem opisy depresji nerwicowej. Początek objawów pojawia się najczęściej w młodości. Poniżej przedstawiono typowe objawy dystymii według ICD-10 (warunkiem rozpoznania jest co najmniej dwuletni okres utrzymywania się objawów).



zmniejszenie energii lub aktywności
bezsenność
mała wiara w siebie i poczucie niedostosowania
trudności w koncentracji
płaczliwość
utrata zainteresowania i radości z seksu oraz innych czynności sprawiających przyjemność
poczucie bezradności lub zmartwienia
dostrzegalne trudności w radzeniu sobie z codziennymi obowiązkami
pesymizm wobec przyszłości lub rozpamiętywanie przeszłości
wycofanie społeczne
zmniejszona rozmowność
Depresja wieku podeszłego

Depresja, obok otępienia, jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia). Depresja u ludzi starszych, w porównaniu z młodymi, ////nie cenzuralne slowo///administrator//// się bardziej zróżnicowaną i zwykle złożoną etiologią, specyfiką obrazu klinicznego oraz zmienną reakcją na leczenie. Ponieważ symptomatologia depresji wieku podeszłego często jest nietypowa, pacjenci i ich rodziny nie zawsze zdają sobie sprawę z istnienia choroby, a lekarze ogólni traktują objawy jako wynik chorób somatycznych bądź część naturalnego procesu starzenia. Znacznym utrudnieniem w diagnostyce jest częste współwystępowanie licznych chorób oraz kumulowanie się czynników psychologicznych i społecznych (utrata pracy, przejście na rentę/emeryturę, śmierć partnera, osamotnienie), obecność zaburzeń poznawczych czy też działania jatrogenne (leki depresjogenne, polipragmazja). Przebieg depresji wieku podeszłego zazwyczaj jest przewlekły. Wiele objawów charakterystycznych dla depresji typowej pojawia się również u osób starszych, aczkolwiek często obserwuje się odmienność obrazu klinicznego. U części chorych przeważają takie objawy jak utrata energii, apatia, wycofywanie z kontaktów społecznych, niezdolność odczuwania radości, bezsenność, dolegliwości bólowe. Taki stan określany czasem "zespołem wiecznego nieszczęścia" może przypominać otępienie. Zdarza się oczywiście, że oba te stany współistnieją, depresja znacznie wówczas nasila zaburzenia pamięci i otępienie sprawia wrażenie głębszego niż jest w istocie. U innych chorych w obrazie klinicznym dominuje lęk, silny niepokój psychoruchowy, znaczna ekspresja emocjonalna (płacz, zawodzenie, rozpacz, wołanie o pomoc), skargi hipochondryczne (świąd, pieczenie, bóle, "rozrywanie" narządów) mogą osiągać poziom urojeń (nieuleczalna choroba, rozpad całego ciała). Występują urojenia klęski materialnej i ruiny, niektórzy chorzy sądzą, że czeka ich i rodzinę śmierć głodowa. Pojawiają się urojenia grzeszności, winy i kary, pacjenci oskarżają się o popełnienie przestępstw lub grzechów, oczekują z trwogą na aresztowanie, wyrok, uważają, że zasługują na pokutę, przejawiają tendencje samobójcze. Rokowanie w depresji wieku podeszłego jest niepewne, wprawdzie u znacznej części pacjentów leczenie przynosi dobry efekt, jednak często się również obserwuje przewlekłe utrzymywanie się poronnych zaburzeń nastroju. U niektórych osób leczenie przeciwdepresyjne nie przynosi skutku, zaburzenia depresyjne utrzymują się stale. W leczeniu farmakologicznym należy uwzględnić różnice w farmakodynamice i farmakokinetyce związane z procesem starzenia (dawki leków psychotropowych powinny być o połowę niższe, niż u osób młodych). Zawsze obowiązuje złota zasada geriatrii: "start low and go slow".

Depresja i samobójstwo

Według szacunkowych danych WHO na świecie rocznie popełnia samobójstwo około 500 tys. osób. Liczba prób samobójczych jest kilkunastokrotnie wyższa. W Polsce wskaźnik rocznej liczby samobójstw wynosi około 15/100 tys. ludności i w porównaniu z innymi państwami mieści się w strefach średnich. W genezie samobójstw główna rola przypada zaburzeniom psychicznym, a szczególnie depresji. Ale chociaż zdecydowana większość chorych zdradza niechęć do życia, rozmyśla o śmierci jako ratunku na poczucie beznadziejności, to jednak zaledwie część z nich decyduje się na samobójczy krok. Zatem przyczyny samobójstwa są bardziej złożone, niż można sądzić. Na decyzję o pozbawieniu się życia oprócz samej choroby często mają czynniki środowiskowe oraz problemy życiowe, z którymi chory nie może sobie poradzić. Ocena ryzyka samobójstwa powinna należeć do kanonu sztuki lekarskiej, niezależnie od specjalności, jaką lekarz się zajmuje. Poniżej zestawiono czynniki ryzyka samobójstwa w depresjach.

CZYNNIKI RYZYKA SAMOBÓJSTWA

Cechy zespołu depresyjnego:



wysoki poziom lęku, podniecenie psychoruchowe
nastrój dysforyczny
poczucie winy
poczucie beznadziejności
niska samoocena
uporczywe zaburzenia snu
dolegliwości bólowe
myśli lub zamiary samobójcze
Cechy demograficzne:



samotność
zła sytuacja materialna
utrata pracy, dóbr materialnych
Dane z wywiadu:



próby samobójcze w przeszłości
samobójstwa osób bliskich
uzależnienia
zaburzenia osobowości, psychozy
przewlekłe choroby somatyczne
przewlekłe dolegliwości bólowe
LECZENIE DEPRESJI

Prawidłowe leczenie sprawia, że depresja ustępuje u większości chorych (ok. 65-80% pacjentów). Celem leczenia jest usunięcie wszystkich objawów depresji, zarówno psychopatologicznych jak i fizycznych. Nie wolno skupiać się wyłącznie na tych najbardziej widocznych (często jest to lęk lub bezsenność) albowiem nie zapewnia to ulgi choremu, może podważać zaufanie do lekarza, grozi uzależnieniem od leków uspokajająco-nasennych, a nawet podjęciem próby samobójczej. Leczenie powinno mieć charakter kompleksowy, obejmować zarówno farmakoterapię jak i oddziaływania psychoterapeutyczne oraz pomoc środowiskową. Większość pacjentów depresyjnych, jak już podano wcześniej, jest pod opieką lekarzy ogólnych, internistów, neurologów. Mogą oni a nawet powinni zajmować się pacjentami z depresją (zwłaszcza jej lżejszymi postaciami) pod warunkiem, że są w stanie prawidłowo zaburzenia depresyjne rozpoznawać i leczyć. O wyborze metody decyduje zwykle ciężkość obrazu klinicznego. W lżejszych przypadkach mogą wystarczyć spotkania z psychoterapeutą, w ciężkich najskuteczniejsza jest farmakoterapia, czy nawet elektrowstrząsy, dopiero po poprawie stanu klinicznego i w trakcie rekonwalescencji powinno się dołączyć psychoterapię. Ważną kwestią jest ustalenie miejsca leczenia. Większość pacjentów może być leczona ambulatoryjnie, zwłaszcza z depresją łagodną, typową, z małym ryzykiem samobójstwa, mających dobre wsparcie wśród bliskich. Chorzy z ciężką depresją, z silnym niepokojem, poczuciem beznadziejności, z urojeniami, nie widzący wyjścia z sytuacji powinni być leczeni w oddziałach szpitalnych, bowiem ryzyko samobójstwa jest u nich duże. Do szpitala powinno się też kierować pacjentów ze współistniejącymi poważnymi chorobami somatycznymi, możliwością wystąpienia interakcji lekowych, czy też osoby, u których stwierdzono bezwzględne przeciwwskazania do podawania leków przeciwdepresyjnych. Wskazaniem do hospitalizacji jest także wystąpienie powikłań leczenia, na przykład zespołu serotoninowego po kuracji inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (niepokój, wzrost temperatury, biegunka, dreszcze, drżenie mięśniowe, zaburzenia świadomości) lub ośrodkowego zespołu antycholinergicznego po lekach trójpierścieniowych przejawiającego się majaczeniem.

Leczenie farmakologiczne

O wyborze leku decyduje obraz kliniczny depresji, obecność schorzeń współistniejących oraz bezpieczeństwo stosowania leku (objawy niepożądane, toksyczność, możliwe interakcje), a także wygoda dawkowania i koszt. Większość leków ////nie cenzuralne slowo///administrator//// się zbliżoną skutecznością terapeutyczną. Wszystkie znane dotychczas leki przeciwdepresyjne działają po pewnym okresie utajenia. Opóźnienie to związane jest z receptorowymi zmianami adaptacyjnymi i wynosi zazwyczaj 2-4 tygodnie. Leki przeciwdepresyjne nie są grupą jednolitą, ani pod względem chemicznym, ani mechanizmów działania. Ich mechanizm działania nie jest dokładnie poznany. Opiera się głównie na wpływie na układy: serotoninergiczny, noradrenergiczny i dopaminergiczny. Oprócz leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji stosuje się również, jako leczenie wspomagające, inne leki - neuroleptyki (w depresjach psychotycznych, z silnym lękiem, urojeniami, omamami), pochodne benzodiazepiny (głównie w początkowym okresie leczenia do łagodzenia stanów lęku, niepokoju, zaburzeń snu), leki normotymiczne (w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, zwłaszcza w zapobieganiu nawrotom). Leczenie depresji jest procesem długotrwałym, uważa się, że powinno trwać około 6 miesięcy (faza aktywna i leczenie podtrzymujące). Zbyt szybkie odstawienie leku może wiązać się z nawrotem objawów. W postępowaniu profilaktycznym, po kolejnych nawrotach (w depresjach nawracających i chorobie dwubiegunowej) okres leczenia należy wydłużyć nawet do kilku lat. Lek powinien być podawany w odpowiedniej dawce terapeutycznej (w granicach "okna terapeutycznego"), podawanie niższych dawek mija się z celem - wiąże się z brakiem poprawy i zniechęca pacjenta do dalszego leczenia. Zbyt wysokie dawki powodują wystąpienie objawów niepożądanych. Po kuracji leki powinno się odstawiać powoli (nawet w ciągu kilku tygodni), żeby uniknąć objawów odstawiennych (osłabienie, bóle mięśni, wzmożona potliwość, objawy żołądkowo-jelitowe).

Psychoterapia

Psychoterapia w początkowym okresie leczenia ma zwykle działanie wspomagające leczenie farmakologiczne. W istocie polega wówczas na wspieraniu pacjenta, udzielaniu mu niezbędnych informacji, wyjaśnianiu czym jest depresja. W miarę zmniejszania objawów, poprawie koncentracji, znaczenie psychoterapii wzrasta i często jest ona niezbędna w dalszym procesie terapii, a zwłaszcza w zapobieganiu nawrotom. Metody i techniki psychoterapeutyczne mające zasadnicze znaczenie w leczeniu depresji wywodzą się z koncepcji poznawczo-behawioralnych. Koncepcje poznawcze wychodzą z założenia, że osoby chorujące na depresję jeszcze przed zachorowaniem ujawniają specyficzny sposób myślenia o sobie i otaczającym je świecie, który doprowadza do obniżonej oceny własnej osobowości, błędnej oceny swoich relacji z ludźmi oraz widzenia swojej przyszłości w "czarnych barwach". Koncepcja behawioralna zakłada, że depresja jest wynikiem przewagi karania za różne rodzaje aktywności (nadmiernej krytyki) nad nagradzaniem (pochwałą). Osoby, u których wystąpiły objawy depresji nie odczuwają zadowolenia ze swoich osiągnięć, mają kłopoty z pozytywną oceną efektów swojego działania.

Brak odpowiedniego przygotowania psychoterapeutycznego (chociażby w przypadku lekarzy rodzinnych, internistów, itp.) nie wyklucza wsparcia terapeutycznego pod warunkiem, że jego postępowanie będą cechowały określone zasady:



cierpliwość i wyrozumiałość w kontakcie z chorym,
uważne wysłuchanie jego skarg (co nie oznacza akceptacji jego depresyjnych sądów),
rzetelne informowanie o przebiegu leczenia,
zapewnianie o szansach wyleczenia,
przekazywanie rzetelnych wiadomości o chorobie,
omawianie różnych wątpliwości, zwłaszcza przygodnie zasłyszanych opinii,
pomoc w identyfikowaniu objawów nawrotu,
informowanie o możliwościach przeciwdziałania nawrotom.
BARIERY TERAPEUTYCZNE

Znane są już skuteczne formy leczenia depresji. Mimo to tylko połowa chorych otrzymuje odpowiednią pomoc. Część chorych nie szuka porady lekarskiej z powodu nieświadomości choroby. Inni boją się przylepienia etykietki chorego psychicznie. Czasem pacjent zwraca się do lekarza, ale lekarz nie rozpoznaje choroby szczególnie, gdy w obrazie dominują dolegliwości somatyczne. Czasem lekarz traktuje objawy depresji jako adekwatną reakcję na wydarzenia życiowe np. odejście osoby bliskiej i nie dostrzega w tym choroby. A depresja nie jest normalną odpowiedzią na stres. Nawet gdy depresja zostanie rozpoznana i lekarz zadecyduje o leczeniu, mogą pojawić się czynniki, które przyczynią się do niepowodzenia. Proponowany lek może być nieskuteczny, bo usuwa tylko niektóre symptomy (np. pochodne benzodiazepiny). Dawka leku może być zbyt mała. Zdarza się to głównie w przypadku leków trójpierścieniowych. Chorzy mogą nie przestrzegać zaleceń z powodu braku natychmiastowej poprawy, lęku przed uzależnieniem, wystąpienia objawów ubocznych. Czasem kuracja jest zbyt wcześnie przerywana. Częstym błędem jest ograniczenie się jedynie do farmakoterapii a leczeniu farmakologicznemu powinna towarzyszyć odpowiednia psychoterapia. Nie wspiera chorego lekceważenie jego dolegliwości, zalecanie, żeby "nie histeryzował, wziął się w garść". Nie wspiera też wyniosła postawa, niejasne wypowiedzi i informacje. Dyskwalifikuje lekarza brak kompetencji i co za tym idzie brak zaufania ze strony pacjenta.

[stefan]

JESZCZ BĘDZIE PRZEPIĘKNIE
JESZCZE BĘDZIE NORMALNIE




Rozmowa z prof. Stanisławem Pużyńskim, krajowym konsultantem w dziedzinie psychiatrii, specjalistą w leczeniu depresji









- Podobno ktoś, kto nie cierpiał na depresję nie potrafi tego stanu sobie wyobrazić. Dlaczego?

- Bo zwykle nie postrzegamy depresji jako choroby.

- A depresja jest chorobą?

- Tak. Bliscy mówią choremu: weź się w garść. Nie histeryzuj, przestań. Sadzą, ze to przejaw lenistwa, chwilowego rozklejenia, przejaw nie radzenia sobie, jakaś ucieczka od problemów życia codziennego. Kiedy żona mówi do męża, który ma depresję: ty weź się w garść i idź to roboty, bo cię wyleją z pracy, to na pewno mu nie pomoże.

- Raczej zaszkodzi?

- Tak, pogłębi jego depresję. Sadzę, że nie zrozumienie tej choroby jest dość powszechne. Tym bardziej, że chory, jeśli nie jest w bardzo ciężkim stanie, stara się zachowywać normalnie. Smutek, zniechęcenie, lęk - tego obserwator z zewnątrz może nie zauważyć.

- A jeśli nawet zauważa?

- To chorobę lekceważy. Proponuje choremu różnorodne formy aktywizacji, rozrywki, odpoczynku. Na przykład: pójdźmy do teatru - mówi mąż do chorej żony. Proszę bardzo, ja nie odradzam chorym depresyjnym chodzenia do teatru. Natomiast nie można od nich wymagać żeby teatr poprawił im nastrój. Ani żaden wyjazd na urlop.

- Profesor Antoni Kępiński pisał o depresji, że to "swoiste piekło za życia".

- Człowiek, który do tej pory cieszył się życiem, patrzył na świat z optymizmem, wierzył w siebie, radził sobie, był w miarę zorganizowany, o wszystkim pamiętał - nagle to wszystko traci. Niekiedy w ciągu kilku, kilkunastu dni, czasem tygodni zaczyna wycofywać się z kontaktów z otoczeniem. Unika zgromadzeń, spotkań towarzyskich. Nie tylko dlatego, że go to nie bawi, nie cieszy. Ale on ma poczucie inności. Sądzi, że nie będzie w stanie podtrzymać konwersacji albo że otoczenie zauważy jego problemy. Potem wycofuje się także z kontaktów z bliskimi. Dotychczas uważał, że jest im potrzebny. Teraz - że jest przyczyną wszystkich ich kłopotów i klęsk. Chory niekiedy dochodzi do wniosku, że w przeszłości popełnił grzechy, za które nie ma przebaczenia. Niewielkie zaniedbania, bez większego znaczenia w ocenie moralnej, etycznej czy religijnej, urastają w jego umyśle do rangi przestępstwa. To się zdarza zwłaszcza w depresjach wieku podeszłego, kiedy człowiek dochodzi do wniosku, że jest skazany już tylko na cierpienie, od którego nie ma ucieczki. I nie ma wystarczającej kary za wszystko złe, co uczynił w życiu. Pamiętam pacjenta na oddziale, z zawodu lekarza, który oskarżał się o całą masę błędów w sztuce medycznej. A był to znakomity lekarz, powszechnie szanowany. O żadnych błędach w sztuce nie mogło być mowy. A on oskarżał się o śmierć niemal wszystkich, którymi się opiekował i którzy potem zmarli. Był w ciężkim stanie depresyjnym. Taki stan tak potrafi zmienić myślenie człowieka. Chory uważa, ze jest gorszy od innych, jest wielkim nieudacznikiem. Spodziewa się, że w przyszłości spotkają go już tylko same niepowodzenia, porażki, klęski. Swój stan zdrowia fizycznego widzi jako stan upadku, rozkładu.

- Jak to się zaczyna?

- U niektórych nagle. Ktoś, kto poprzedniego dnia był jeszcze w świetnym nastroju, budzi się rano w głębokim przygnębieniu. Ale u części chorych depresja narasta powoli. To są, jak już powiedziałem, dni albo tygodnie i miesiące. Krok po kroku codzienne funkcjonowanie ulega zaburzeniu a nastrój obniżeniu. Taki proces, rozłożony w czasie, jest z pewnością trudniejszy do uchwycenia i dla samego chorego, i dla jego otoczenia. Próba określenia, czy to się zaczęło w sierpniu, czy w październiku jest prawie niemożliwa.

- Na co chory się skarży?

- Na mnóstwo rzeczy. Mówi o uczuciu zniechęcenia, o braku energii, o niechęci do działania, o poczuciu gorszej sprawności fizycznej i intelektualnej, o kłopotach z pamięcią i koncentracją. Powtarza, że nic go nie cieszy.

- Ale stara się żyć?

- Zwykle tak. Bo następnym problemem jest reakcja chorego na swoją depresję. Znam wielu chorych, którzy skrzętnie ją ukrywają przed otoczeniem. W obawie przed utrata pracy, kompromitacją, sprawieniem zawodu najbliższym. Cierpią, ale wypełniają swoje obowiązki. Ale pokaźna liczba chorych. zwłaszcza z ciężka depresją, , nie jest w stanie podołać tym obowiązkom. Przerywa pracę, znika z pola widzenia kolegów i znajomych, izoluje się w domu. Część poszukuje pomocy specjalisty, cześć oczekuje na przeminięcie depresji. Niektórzy próbują sobie pomóc pijąc alkohol. Albo stosują na własna rękę leki uspokajające lub nasenne. Takie próby leczenia depresji są nie tylko nieskuteczne, ale i bardzo szkodliwe. Niektórzy chorzy dochodzą do wniosku, że ich depresja nigdy nie przeminie, co niewątpliwie nasila poczucie rozpaczy.

- Jak wygląda dzień chorego na depresję?

- Zacznijmy od nocy. Śpi źle. To jest pospolity problem chorób depresyjnych: zasypia się zwykle bez trudu, bo chory jest zmęczony całym dniem. Ale sen trwa krótko. Po godzinie lub dwu chory budzi się. Próbuje zasnąć. Zasypia albo i nie zasypia. Sen ulega fragmentacji, jest podzielony na kilka, niekiedy kilkanaście krótkich epizodów. Wreszcie kończy się definitywnie o trzeciej albo czwartej nad ranem. Człowiek budzi się smutny, zrezygnowany, zaniepokojony...

- Bo czeka go następny dzień.

- Czekają go te same cierpienia, te same problemy. Po bezsennej nocy jest zmęczony To jest częste wśród cierpiących na depresję. W relacji otoczenia spali, byli w łóżku przecież, nie wstawali. A prawda jest inna: jeśli nawet spali, to krótko i z koszmarami.

- Co się dzieje rano?

- Godziny poranne są najgorsze.

- Ciężko wstać?

- Ciężko.

- Trudno się ubrać?

- Trudno. W stanach głębokiej depresji trudno się umyć, ogolić. Bywa i tak, że chory leży bez ruchu. Nie jest w stanie jeść, musi być karmiony łyżką, dawniej nawet sondą. Mówimy wtedy o stuporze. W tej chwili tak ciężkie stany są rzadkie. Być może dlatego, że wcześniej leczymy depresję. Nie dopuszczamy do stuporu.

- Dzień chorego. Rano niedobrze, co potem?

- Potem jest niewiele lepiej. U części chorych w godzinach popołudniowych niekiedy następuje kilkugodzinna poprawa. Znam pacjentów, którzy potrafili dostosować się do tego rytmu depresji w ten sposób, że odkładali na godziny wieczorne wszelkie czynności, które wymagały wysiłku umysłowego, czy fizycznego. Przez cały czas choremu towarzyszy niepokój, lęk.

- Przed czym?

- Przed niczym. I stąd jego nazwa - lęk bezprzedmiotowy. Niektórzy mówią - to staroświecki termin ale bardzo dobry - że to jest lęk witalny. Lęk życiowy, który ogarnia wszystko, i duszę, i ciało. Chorzy go często lokalizują za mostkiem, albo w nadbrzuszu. Bo lęk ma także charakter somatyczny. To jest głębokie cierpienie, które całkowicie dezorganizuje życie. Jeden z moich pacjentów z powodu lęku nie był w stanie opuścić mieszkania. Nie mógł wyjść na zakupy do sklepu obok domu. Był to człowiek samotny. Gdyby nie pomoc życzliwych sąsiadów, jego życiu groziłoby niebezpieczeństwo.

- Więc "piekło za życia"?

- Tak, to rodzaj piekła.

- Nawet jeśli bliscy są obok, chory w tym piekle czuje się sam.

- I coraz częściej myśli, że najlepiej byłoby zasnąć i już nigdy więcej się nie obudzić.

- Chce odejść?

- Chce. Niekiedy to są już bardziej zdecydowane rozważania, o sposobie odejścia.

- Znam takie historie, bo szukam zaginionych. Depresja jest jedną z głównych przyczyn zaginięć. Chory wychodzi z domu, znika.

- Bo czuje się ciężarem dla bliskich.

- Skąd się to wszystko bierze? Czy mój zły humor, który miałem wczoraj był już depresją? Co to jest depresja?

- Każdy miewa nastrój raz gorszy, raz lepszy. Nie ma przecież człowieka, który czułby się zawsze szczęśliwy. Gdyby taki był, to można by nawet rozważać, czy jest to stan pełnego zdrowia psychicznego. Czy to nie jest euforia, która wynika również z choroby. Wahania nastrojów towarzyszą nam nieustannie. Są ludzie, których konstytucja psychofizyczna - tak my psychiatrzy to nazywamy - determinuje takie wahania. Ludzie miewają cykliczne wahania nastrojów. Kilka tygodni jest lepiej, kilka tygodni gorzej, znowu lepiej. Ale to jeszcze nie choroba. Tylko przygnębienie, chandra powiedzmy.

- Gdzie jest granica między przygnębieniem, a depresją?

- Ta granica nie jest ostra, chociaż uchwytna. Tutaj trzeba przyjąć dwa kryteria. Pierwsze: czas trwania smutku i przygnębienia. Czy to jest tylko epizod, o którym szybko zapominamy i wracamy, bez niczyjej pomocy, do normalnego życia. Czy trwa to dłużej. I po drugie: czy ten epizod wpłynął na nasze funkcjonowanie. Jeśli przygnębienie trwa i dezorganizuje człowiekowi życie, czyniąc go mniej sprawnym, a niekiedy niezdolnym do codziennej aktywności, mówimy o stanie chorobowym. Chociaż trzeba przyznać, że to co tu powiedziałem nie jest do końca ścisłe. Znamy przypadki tzw. zaburzeń depresyjnych, nawracających, krótkotrwałych. To regularnie powracająca depresja, która trwa dwa, trzy dni.

- Na przykład co miesiąc. U kobiet, niekiedy ma związek z cyklem miesiączkowym, ale nie zawsze. Tutaj nie ma reguł.

- Depresje bywają różne. Jak je dzielimy?

- Są trzy duże kategorie depresji, choć to uproszczony podział. Pierwsza wiąże się z przykrymi wydarzeniami życiowymi. Jej źródłem najczęściej bywa strata.

- Jakiego rodzaju strata?

- Zawód emocjonalny. Utrata kogoś najbliższego: śmierć, rozwód, porzucenie. Ale niekiedy także straty materialne, zawiedzione ambicje. Trudności materialne, degradacja zawodowa, utrata pracy. Ta klasa wydarzeń powoduje stan frustracji. I wtedy mówimy o depresji psychogennej, psychologicznej

- Kiedy umiera mi ktoś bliski albo odchodzi, jest mi smutno. To naturalne. Przeżywam żałobę. Ona trwa kilka miesięcy, kilka lat nawet. Ten naturalny stan jest chorobą?

- Wobec straty człowiek zdrowy reaguje przygnębieniem. Jego codziennie funkcjonowanie może być nawet zaburzone, ale nie ma w tym niczego niezwykłego. To jest najczęściej stan przemijający. Po kilku tygodniach, czasem trochę później, człowiek wraca do normalnego życia. Zwykle nie wymaga pomocy specjalisty, bo to nie jest choroba. Ale jeśli przygnębienie trwa niewspółmiernie długo i towarzyszy mu dezorganizacja życia, trzeba sobie pomóc. Pójść do psychologa, do psychiatry.

- Niewspółmiernie długo, czyli jak długo?

- Nie ma jednej miary. To zależy od osobowości człowieka, od rodzaju straty. No, ale jeśli po wielu miesiącach jedynym tematem przeżyć osoby dotkniętej taką reakcją jest ten, kto odszedł - to już jest z pewnością stan depresji. Niekiedy towarzyszy mu postawa roszczeniowa wobec otoczenia. Nierzadko, wobec lekarzy, którzy leczyli bliskiego, zanim umarł. Rodzą się pretensje: można było jeszcze coś zrobić, cos powstrzymać.

- Czy depresja psychogenna może wyzwolić inną chorobę?

- Inną depresję? Tak. Wydarzenia życiowe, które są przyczyną depresji psychogennych, mogą być czynnikami wyzwalającymi depresje innego rodzaju. Tutaj przechodzimy do drugiej klasy zaburzeń depresyjnych. Nazywamy je w psychiatrii chorobami afektywnymi. Dawniej, jeszcze przed pięćdziesięciu, a nawet trzydziestu laty, były nazywane psychozą maniakalno-depresyjną, czy cyklofrenią. To są już terminy historyczne, wyparte przez pojęcie chorób afektywnych typu endogennego. Mam na myśli takie stany chorobowe, które pojawiają się bez uchwytnej przyczyny.

- Smutek, który bierze się znikąd?

- Bierze się z zaburzeń metabolizmu mózgu. Nie znamy do końca tych biologicznych mechanizmów. Ale wiemy, że te mechanizmy mają oznaczenie. Ta klasa depresji występuje często rodzinnie.

- Dziedziczymy depresję?

- Niewątpliwie pewne typy tych zaburzeń mają uwarunkowania genetyczne.

- Jaka jest wiec różnica między depresja psychogenną i endogenną?

- W endogennej przyczyny nie są tak jasne. Psychogenna występuje zwykle raz, w powiązaniu z konkretnym wydarzeniem. Endogenną zaś ////nie cenzuralne slowo///administrator//// nawrotowość. W ciągu życia człowieka mogą powtarzać się okresy smutku. Niektórzy chorzy doświadczają również stanów przeciwnych - euforii i wzmożonej aktywności. Potem wracają do zdrowia, potem znowu mają depresję.

- Ten podział - na psychogenną i endogenną - nie jest do końca dla mnie jasny.

- Bo to nie jest takie jasne. Ostre rozdzielanie czynników psychologicznych od biologicznych jest trudne. I niektórzy psychiatrzy, ja do nich należę, proponują, by przyczyny depresji rozpatrywać wielopłaszczyznowo. To znaczy, na ile to jest biologicznie uwarunkowane, na ile sytuacyjne. A na ile jeszcze innymi czynnikami, o których pewnie porozmawiamy za chwilę.

- Depresja, jaka by ona nie była, rodzi się w głowie, w mózgu. Co tam się dzieje?

- Pyta pan o biochemiczne podłoże depresji?

- Tak. Proszę to wyjaśnić, panie profesorze, najprościej jak można.

- Informacja między komórkami nerwowymi, neuronami, jest przekazywana przez substancje chemiczne zwane neuroprzekaźnikami albo neurotransmiterami. Należą do nich noradrenalina, serotonina, acetylocholina, kwas gamma-aminomasłowy i kilka innych. Na neuroprzekaźnictwo, bo tak to nazywamy, wywierają wpływ hormony i niektóre neuropeptydy. W stanach depresyjnych i maniakalnych występuje jakaś nieprawidłowość tego procesu. Upraszczając: w depresji występuje osłabione neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne i noradrenergiczne w tych strukturach mózgu, które są odpowiedzialne za regulację nastroju i aktywności.

- Na pracę mózgu wpływają zapewne także powszechnie występujące choroby ciała, nie duszy.

- I tu przechodzimy do trzeciej grupy zaburzeń depresyjnych, często lekceważonych. To są depresje towarzyszące pewnym chorobom somatycznym i lekom, które pacjent wówczas bierze.

- Jakie to choroby najczęściej?

- Liczne. Różnorodne zaburzenia przemiany materii. Niewątpliwie choroby tarczycy, zaburzenia funkcji nadnerczy, zaburzenia funkcji przysadki, zaburzenia hormonów płciowych. Ale nie tylko. Także choroby serca, wątroby, przewodu pokarmowego nierzadko idą w parze z depresją.

- Dlaczego?

- To jest pytanie! Tutaj w grę wchodzi kilka różnych możliwości. Choroby na przykład wątroby mogą w układzie nerwowym powodować takie zaburzenia substancji neuroprzekaźnikowych, jakie występują w depresjach endogennych. Ale nie ograniczałbym się tutaj wyłącznie do szczegółowych rozważań nad czynnikami metabolicznymi, czy biologicznymi. Mówiąc o depresjach towarzyszących chorobom ciała, należy uświadomić sobie to co oczywiste: ciężka choroba jest dla człowieka problemem psychicznym. Na przykład nowotwór zagrażający życiu, zawał. Sam proces leczenia takiej choroby jest też dużym stresem. No i stosowane leki nie są bez znaczenia. Cześć leków stosowanych w medycynie ogólnej mogą mieć wpływ na neuroprzekaźnictwo w układzie nerwowym.

- Jakie to leki?

- Niektóre stosowane w leczeniu nadciśnienia, niektóre leki hormonalne.

- Podsumujmy: są trzy kategorie depresji. Psychogenna, endogenna i ta towarzysząca chorobom ciała i branym wówczas lekom.

- Ale podkreślmy, że to podział bardzo uproszczony, schematyczny. Przyczyny depresji najczęściej bywają złożone i nigdy nie są tak jednoznaczne.

- Czy pomimo tego podziału możemy określić, kto na depresje zapada najczęściej. Płeć, wiek, pozycja społeczna.

- Częściej chorują panie. Nawet trzy razy częściej od mężczyzn.

- Dlaczego?

- Różne są hipotezy. Mówi się o znaczeniu czynników hormonalnych. Nie będę tutaj szczegółowo uzasadniał, jak w tym zakresie kobieta różni się od mężczyzny, bo to jest wiadome. Druga hipoteza mówi o rodzaju obciążeń psychicznych i stresów, które są inne u kobiet, inne u mężczyzn.

- Kobieta ma trudniej?

- Tak, chyba tak. Chociaż my mężczyźni niechętnie się z tym zgadzamy, bo to my mamy stresy związane z zapewnieniem bytu rodzinie.

- Role kobiece i męskie pod tym względem się zacierają.

- No właśnie. Słowem, nie wiemy naprawdę dlaczego na depresję chorują częściej panie. Tutaj zapewne pomogą nam dalsze badania genetyczne, bo kobieta i mężczyzna różnią się przecież także w zakresie ich profilu chromosomowego, a w związku z tym metabolizm niektórych substancji przekaźnikowych może się różnić.

- Czy depresja może być groźna?

- Tak, choćby z powodu zagrożenia samobójstwem. I to mężczyźni w depresji znacznie częściej popełniają samobójstwo.

- Co mówią liczby?

- Około 15 proc. spośród chorych na depresję skutecznie popełnia samobójstwo. To bardzo wysoki wskaźnik.

- Kiedy chory popełnia samobójstwo?

- Rzadko, kiedy jest w szpitalu. Rzadko, kiedy jest w bardzo głębokiej depresji. Depresja jak gdyby chroni przed samobójstwem. Chroni przed nim spowolnienie, zahamowanie, niechęć do działania. W szpitalu to oczywiście inne okoliczności chronią pacjenta. Chory depresyjny popełnia samobójstwo nierzadko dopiero wtedy, kiedy zdrowieje. Kiedy czuje się lepiej, kiedy jest w stanie, mówiąc w uproszczeniu, to samobójstwo popełnić. Robi to wtedy, gdy napotyka realne problemy życiowe. Musi je rozwiązywać a nie jest jeszcze w stanie.

- Częściej chorują starsi, czy młodsi?

- Szczyt zachorowań na depresje przypada pomiędzy 35 a 55 rokiem życia. W tym wieku liczba stresów, a pewnie i przykrych wydarzeń życiowych jest najwyższa. Już tracimy kogoś z najbliższych, już na coś chorujemy, bierzemy jakieś lekarstwa, tracimy niekiedy pozycje zawodową.

- Pozycja społeczna, miejsce zamieszkania, wykształcenie, poziom intelektualny - czy to ma wpływ na występowanie depresji?

- Raczej nie, depresja może się przydarzyć każdemu. Trzeba pamiętać, że ludzie dotknięci depresją częściej zapadają na niektóre choroby somatyczne. Depresja pogarsza rokowanie w chorobach ciała. I odwrotnie: obecność choroby somatycznej rodzi przygnębienie i stanowi ograniczenie w stosowaniu niektórych leków przeciwdepresyjnych. Słowem: błędne koło, które lekarz musi przerwać.

- Depresja jest chorobą. Należy ją leczyć?

- Zdecydowanie tak. Łatwiej ma ten chory, który potrafi się zorientować, że cierpi na depresję, albo przynajmniej, że jego stan nie jest całkiem zwyczajny. Sprawa jest jeszcze prostsza u tych osób, które już kiedyś przeżyły depresję i które korzystały z pomocy specjalisty. Ta grupa naszych pacjentów bez trudu rozpoznaje nawrót depresji i zwykle wcześnie przychodzi z prośbą o pomoc.

- A ci, którzy nie potrafią się zorientować, że chorują?

- Wtedy pomoc nadchodzi późno albo wcale. Człowiek trwa w stanie choroby, z trudem wstaje z łóżka, z trudem pracuje, źle śpi. Wreszcie, po długim czasie, choroba mija. Dopiero następny nawrót i wywiad lekarski wskazuje, że dzieje się to nie po raz pierwszy. Chory może sam sobie pomóc jeżeli wcześniej identyfikuje problem i jeżeli wierzy w skuteczność terapii. Większość chorych wierzy i korzysta z pomocy.

- Dokąd ma pójść po pomoc ktoś, kto podejrzewa u siebie depresję?

- Do psychiatry, do doświadczonego psychologa klinicznego..

- W Polsce wizyta u psychiatry wciąż jest czymś wstydliwym.

- Niestety, ciągle nie przynosi zaszczytu. Ale to się zmienia. Ja pracuję ponad 40 lat, więc mam dobre porównanie. Korzystanie z pomocy psychiatry może wciąż jeszcze nie jest w dobrym tonie, jak w Stanach Zjednoczonych, ale już tak nie kompromituje.

- Jak psychiatra leczy depresję?

- Po pierwsze ustala, czy chory wymaga jego pomocy. Bo może nie wymaga. Lekarz musi rozstrzygnąć gdzie będzie leczył pacjenta. Czy w ambulatorium, czy na oddziale psychiatrycznym. Wybór miejsca leczenia to podstawowy problem. Błąd może mieć poważne konsekwencje. Lekarz musi uwzględnić kilka okoliczności: ciężkość depresji u pacjenta, zagrożenie życia. Także środowisko w którym chory żyje, możliwość opieki ze strony najbliższych. Zdarza się, że pacjent w ciężkim stanie depresyjnym może być bez większego ryzyka leczony w domu.

- Bo lepiej to zniesie niż w szpitalu?

- Oczywiście. Ale pod warunkiem że ma troskliwą rodzinę, która zaspokoi jego podstawowe potrzeby i zagwarantuje, że będzie systematycznie brał leki. Zdarza się i odwrotnie: chory w łagodnej depresji musi być leczony w szpitalu, bo w domu nic leczeniu nie sprzyja. Jest tam konflikt, brak akceptacji. Także osoby samotne z depresją, moim zdaniem, powinny być leczone w szpitalu. Kiedy psychiatra już wybierze miejsce leczenia, musi rozstrzygnąć, jaki lek powinien zastosować. Czy tylko pomoc farmakologiczna jest potrzebna, czy może również psychologiczna. Myślę o psychoterapii. Psychiatra powinien zorientować się, czy pacjent nie potrzebuje pomocy socjalnej. Może warunki w jakich przebywa, są na tyle złe, że ich poprawienie może się przyczynić do zmiany stanu klinicznego. Psychiatra musi ocenić całą sytuację.

- Co ma zrobić chory, gdy psychiatry w okolicy nie ma?

- Pójść do swojego lekarza.

- Do lekarza tzw. pierwszego kontaktu?

- Na przykład do niego.

- Panie profesorze, ale czy jest pan przekonany, ze taki lekarz potrafi rozpoznać depresję?

- Nie, nie jestem przekonany. I to jest problem nie tylko w Polsce. Także w Ameryce, w Niemczech, w Szwecji.

- Ale powinien to umieć?

- Nie powinien leczyć ciężkich chorób psychicznych, on nie musi się na tym znać. Ale powinien zidentyfikować problem. Zadać sobie pytanie, czy dolegliwości fizyczne, na które skarży się pacjent nie są wynikiem depresji. I wysłać chorego do specjalisty.

- Jeśli sobie takiego pytania nie zada to leczy bez sensu?

- Tak się może zdarzyć. Chory z depresją mówi o bólach za mostkiem, o suchości w jamie ustnej, o bólach głowy. A to są tak zwane maski depresji. Maska ukrywa prawdziwą chorobę. Chory nie mówi lekarzowi, że jest smutny. On jest chory po prostu. Dokładniejsze badanie, bardziej staranne, wykaże, że tam jest też smutek i przygnębienie. Lekarz ogólny powinien to zauważyć.

- Jakie są szanse na poprawę wiedzy o depresjach wśród lekarzy ogólnych, lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy rodzinnych?

- Ona ulega poprawie miedzy innymi dzięki czasopismom ogólnolekarskim. Tematyka psychiatryczna, w tym problem depresji, tam jest obecna. Zakładam, że lekarze pierwszego kontaktu również czytają.

- Czy depresja jest uleczalna?

- W większości przypadków tak. Od lat 50. minionego wieku, pomińmy tu czasy wcześniejsze, medycyna dysponuje skutecznymi lekami przeciwdepresyjnymi. Imipramina to pierwszy środek, który okazał się skuteczny, i jest do dzisiaj stosowany. To lek, który przetrwał ponad 40 lat. Najstarszy, wciąż uznawany powszechnie, wszędzie zarejestrowany i zaliczany przez ekspertów WHO do leków, które są niezbędne do terapii depresyjnej na świecie.

- Ale te leki miały dużo niepożądanych działań.

- To prawda. Przy ich stosowaniu występowało sporo objawów niepożądanych, ale niegroźnych. Wysychanie w ustach, zaparcia, gorsze widzenie, zmiany ciśnienia krwi. Jeżeli się dokładnie przestrzegało przeciwwskazań, to one są zupełnie bezpieczne.

- Ale dopiero w latach 80., gdy pojawił się prozac, nastąpiła rewolucja w farmakologicznym leczeniu depresji.

- Nie wiem, czy rewolucja to właściwe słowo. Problem z lekami starszymi polegał na tym, że cechowała je mała selektywność działania. Ale były skuteczne. Potem w miarę rozwoju wiedzy z zakresu psychofarmakologii, ale i biochemii mózgu, dążono do uzyskania środków o bardziej wybiórczym, selektywnym działaniu. Powstały leki, które - mówię w skrócie - działają tylko na noradrenalinę i na serotoninę. Wywołują mniej objawów ubocznych, są lepiej tolerowane.

- Skoro tak, to zapewne psychiatrzy częściej je przepisują. Czy teraz medycyna wkracza do walki z depresją znacznie wcześniej? Leczy się lżejsze stany? Czy pojęcie choroby depresyjnej, dzięki rozwojowi farmakologii, poszerzyło się?

- Tak, wcześniej się podejmuje leczenie, czyli się nie dopuszcza do powstania ciężkiego stanu. Po drugie, chory wcześniej dociera do lekarza niż by to było przed kilku, czy kilkunastu laty. Po trzecie, niewątpliwie nowe leki zmieniają obraz kliniczny depresji, zwłaszcza jej przebieg. Depresje, z którymi się styka współczesny psychiatra, są inne od depresji opisanych przed kilkudziesięcioma laty. Ale nie można się zgodzić z opinią, że stare leki są niepotrzebne, czy też szkodliwe. To są wartościowe środki w ciężkich stanach depresyjnych. Natomiast minusem części nowych leków jest ich szybkość działania. Niektóre zaczynają działać po trzech, czterech tygodniach. Leki "stare" działają nieco szybciej, rzadko jednak przed upływem dwóch tygodni. Pacjent, który na początku świetnie współpracuje z psychiatrą zaczyna się niecierpliwić. I przerywa leczenie.

- Czeka, że pigułka natychmiast wyciągnie go z tego piekła. Gazety pisały przecież o prozacu: pigułka szczęścia, połykasz i świat jest od razu lepszy.

- W Polsce zarejestrowanych jest kilka odpowiedników prozaku wytwarzanych przez różne firmy. Fluoksetyna, bo taka jest międzynarodowa nazwa tego leku jest przedstawicielem stosunkowo nowej grupy leków przeciwdepresyjnych, których wspólną cechą jest selektywny wpływ na serotoninę w mózgu. Ich wprowadzenie jest postępem w leczeniu depresji. Niestety błędy popełnione przy promocji prozacu, zbyt agresywna kampania zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, stały się przyczyną używania tego leku przez osoby zdrowe. Zdrowi liczyli na to, że staną się bardziej aktywni, sprawni, pogodni, szczęśliwi, nawet zgrabniejsi albo mądrzejsi. Stąd popularna, ale zupełnie nietrafna nazwa "pigułka szczęścia". Stosowanie fluoksetyny przez osoby zdrowe nie przynosi pożytku, a często szkodzi. Na szczęście w Polsce nadużywanie tego leku nigdy nie osiągnęło rozmiarów amerykańskich.

- Ale farmakologia rozwija się dalej. Będą tabletki, które szybciej i jeszcze skuteczniej pomogą chorym?

- Ja myślę, że przełom w leczeniu depresji dopiero jest przed nami. Stanie się za jakieś pięć, może dziesięć lat.

- Ale nawet najlepsza tabletka nie usunie przyczyny depresji psychogennej. Nie przywróci do życia kogoś, kto umarł, sprawiając nam tym wielki ból.

- Nie ma pigułek szczęścia. Tabletka nie scali związku, który się rozpadł i nie wyleczy dziecka z narkomanii, co jest powodem naszej depresji. To są sytuacje, na które, my psychiatrzy, często nie mamy wpływu, a i leki są tu mniej skuteczne. W takich sytuacjach wskazana jest równoczesna psychoterapia, zmiana warunków, usunięcie tego, co przywołuje złe wspomnienia.

- Powiemy coś, panie profesorze, optymistycznego na koniec?

- Chory, który jest dobrze leczony i który ma rozsądne wsparcie najbliższego otoczenia, najczęściej z depresji wychodzi. Niekiedy ta choroba, jak wiele innych, ustępuje wolno i stopniowo, krok po kroku. Ale bywa i tak, że pacjent, który jeszcze wczoraj był w złej formie, budzi się następnego dnia rano i świat wita z uśmiechem. Depresja minęła tak nagle, jak się pojawiła. Chcę podkreślić, ze depresji, zwłaszcza tej występującej w przebiegu chorób afektywnych, można skutecznie zapobiegać. Współczesna psychiatria dysponuje grupą leków, których długotrwałe stosowanie zapobiega nawrotom depresji. Dzięki takim lekom jak węglan litu wielu chorych, którzy jeszcze w latach 60. minionego wieku byliby inwalidami z powodu nawrotu choroby, obecnie żyje normalnie. To są osoby zdrowe. Pragnę tą drogą przekazać czytelnikom "Magazynu" ważny sygnał: depresję można leczyć, depresji można zapobiegać.



przedruk za "Magazynem Gazety Wyborczej" 2001.03.01
Copyright by Wojciech Tochman

[stefan]

Co roku prawie milion ludzi na świecie umiera z powodu depresji najtragiczniejszą, bo samobójczą śmiercią. Rzesze innych dolegliwość ta pozbawia radości i sensu życia. Czy można im pomóc?

Codzienność początku XXI wieku dręczy nas różnorakimi stresami, stawia wobec wyzwań nieraz ponad siły i wytrzymałość. Współczesna cywilizacja, która na starcie obiecywała - przez rozwój nauki i techniki - ludziom szczęście, nie sprostała rozbudzonym nadziejom. Prawdziwa radość życia jest więc dziś zjawiskiem coraz rzadszym, ustępuje pola wszechogarniającemu smutkowi. Ten zaś przekracza często granice naszej tolerancji, kierując nas na manowce choroby. Jest ona wyjątkowo perfidna i przewrotna - czyni bowiem spustoszenie w uczuciach, emocjach, opanowuje wolę i popycha ku najbardziej przeciwnemu naturze gwałtowi, jaki może zadać żywa istota - ku samozagładzie.

Depresja, bo o niej mowa, ma wiele bezpośrednich przyczyn i przyobleka rozmaite maski . Trudno czasem o diagnozę, od trafności której zależy wiele, a przynajmniej dalsze rokowania i skuteczność przeciwdziałania, stąd strach przed tą chorobą. W ostatnich latach uczeni odarli depresję z mitu choroby nieobliczalnej i nieuleczalnej. Postępu, jaki dokonał się w jej poznawaniu, nie da się porównać z żadnymi innymi osiągnięciami w dziedzinie psychiatrii. Im więcej wiemy o depresji, tym łatwiej ją obłaskawić, opanować jej niszczącą siłę.

CZYM GROZI DEPRESJA

Depresję należy leczyć, bywa bowiem chorobą śmiertelną. Dane statystyczne wskazują, że około 15% osób cierpiących na depresję endogenną odbiera sobie życie. Ludzie ci stanowią większość samobójców (30 - 64%, zależnie od źródła informacji), dominują także w grupie odratowanych (31-88% prób samobójczych). Duży rozrzut wyników świadczy również o tym, jak trudno rozstrzygnąć czasem o przyczynie zgonu. Wiele samobójstw pozorowanych jest bowiem na wypadki. Śmierć w górach, czy zderzenie czołowe bez śladu hamowania - zawsze pozostawiają wątpliwości, które można różnie interpretować.

Depresji nie wolno lekceważyć także z innych powodów. Ostatnie badania niemieckich psychiatrów wskazują szkodliwy wpływ tej choroby na kondycję ciała. Depresji towarzyszą często zmiany hormonalne. Wielu poważnie chorych ma na przykład wysokie stężenie kortyzolu we krwi. Nadmiar tego produkowanego przez nadnercza hormonu jest właśnie jedną z przyczyn osteoporozy - zmniejszenia gęstości kości. Tak więc depresja może sprzyjać rozwojowi tych zmian. Potwierdziły to tomograficzne pomiary końcowego odcinka kręgosłupa grupy osób cierpiących na depresję. W porównaniu z ludźmi zdrowymi cechował ich 15 % spadek gęstości tych kręgów.

Nieleczona choroba często staje się mniej wrażliwa na leki. Nawroty manii i depresji są częstsze i bardziej nasilone. Co gorsza, osoby cierpiące na zaburzenia nastroju dość powszechnie nadużywają alkoholu, leków nasennych i uspokajających, które czynią dodatkowe spustoszenie w organizmie i obciążają emocjonalnie. Stwierdzono również, że jeśli u osoby predysponowanej genetycznie wystąpiła depresja na skutek stresu, jej nawroty mogą się pojawić pod wpływem słabszych bodźców. Wówczas tylko wczesna interwencja medyczna może zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotów, czy rozwoju cięższych postaci choroby.

Tymczasem ponad 3/4 osób cierpiących na depresję w ogóle nie trafia do lekarza, a z grupy zgłaszających się wiele przypadków jest błędnie zdiagnozowanych. Często także, nawet przy prawidłowo postawionym rozpoznaniu, stosuje się niewłaściwe leczenie. Takie są wnioski zakończonych niedawno badań koordynowanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), obejmujących 15 ośrodków z 14 krajów świata. Z przeanalizowanej grupy 25 tysięcy osób zgłaszających się po pomoc lekarską tylko 5 % skarżyło się na problemy psychiczne, choć w wyniku badań chorobę psychiczną (najczęściej depresję) rozpoznano u 24%, u dalszych 9% zaś jej wysokie prawdopodobieństwo.

Sprawdzono również, jak często lekarze mylą się przy stawianiu diagnozy. Okazało się, że w Szanghaju na przykład choroby psychicznej nie rozpoznano aż w 84% przypadków, podczas gdy w Weronie przeoczono ich 25% (średnio, we wszystkich badanych ośrodkach, 50% prawidłowych diagnoz). Powszechnie stwierdzono też, że osoby cierpiące na choroby psychiczne (w tym depresję) są nieprawidłowo leczone mimo istnienia odpowiednich ku temu środków. Lekarze najczęściej przepisują te same leki cierpiącym na depresję, jak i na zaburzenia lękowe z napadami paniki, czyli terapia nie ma związku z diagnozą i w efekcie pogłębia jeszcze stan chorego.

Natomiast to, że tak niewiele ludzi szuka fachowej pomocy wynika często z niewiedzy. Pomijając tych, którym po prostu nie przychodzi do głowy traktowanie swego złego samopoczucia w kategoriach choroby, wiele osób świadomych tego co dzieje się w ich umysłach boi się stygmatu choroby psychicznej albo uzależnienia od środków psychotropowych. Okazało się na przykład, że chorzy już leczeni odstawiają często przepisane im lekarstwa nie ze względu na skutki uboczne ich zażywania (jak sądzili lekarze), ale ze strachu przed popadnięciem w nałóg. Trudno się temu dziwić, skoro 18% ankietowanych w tej sprawie Anglików jest przekonanych, że uzależnia nawet aspiryna.

Strach przed depresją łatwiej zrozumieć, gdy uświadomimy sobie, jak krótka jest historia jej skutecznego leczenia. Jeszcze przed II wojną światową jedynym ratunkiem dla pogrążonych w głębokiej melancholii były elektrowstrząsy. Przełom nastąpił dopiero w roku 1949 wraz z odkryciem właściwości soli litu, a właściwie w latach pięćdziesiątych, gdy pojawiły się leki przeciwdepresyjne. Na szczęście dla tak licznych z nas lista owych środków stale rośnie.

Leczenie farmakologiczne (czyli tzw. terapia biologiczna) stanowi obecnie podstawowy sposób walki z chorobami afektywnymi (dotyczącymi nastroju -m.in depresji). Właśnie dlatego, że okazał się on tak skuteczny, dolegliwości te uznano powszechnie za choroby w sensie medycznym, mimo że przejawiają się dla otoczenia anomaliami zachowania, a dla samego chorego zaburzeniami przeżywania.
Tym, kto przesądza o konieczności podania leków jest wyłącznie lekarz. Zbyt niebezpieczny to grunt, by zaufać choremu, zwłaszcza biorąc pod uwagę jego niechętny stosunek do samego siebie. Leki, którymi dysponuje psychiatra, działają na 3 "poziomy": nastrój, lęk i napęd. Rodzaj przepisanego medykamentu będzie więc zależał od postaci depresji; tego czy towarzyszy jej apatia czy przeciwnie, nadmierne pobudzenie. W pierwszym przypadku stosuje się środki przeciwdepresyjne mające wpływ odhamowujący, w drugim uspokajający i przeciwlękowy.

Tylko lekarz potrafi tak dobrać lek i dawkę, by najpierw poprawić nastrój chorego, a dopiero później pobudzić go do działania. Przy odwrotnej sekwencji zdarzeń skutek mógłby okazać się tragiczny. Z tego względu, a także w sytuacjach głębokiego załamania grożącego podjęciem próby samobójczej, do momentu opanowania, czy wyrównania nastroju najbezpieczniejsze jest leczenie szpitalne.
Walka z chorobą jest długotrwała. Pierwsze oznaki poprawy występują zazwyczaj po dwóch tygodniach kuracji, na efekt pozwalający powrócić do normalnego życia trzeba czekać 4-6 tygodni. Po ustąpieniu ostrych objawów depresji leki należy przyjmować jeszcze przez kilka miesięcy, a bywa że i przez wiele lat.

PIGUŁKI NA SMUTEK

Najstarszym środkiem stosowanym przy leczeniu chorób afektywnych są sole litu. Intuicyjne zainteresowanie ich właściwościami leczniczymi sięga już do II w n.e., kiedy to grecki lekarz Galen zalecał chorym z objawami manii picie i kąpiele w alkalicznych wodach mineralnych, zawierających lit. W sposób zamierzony związek ten stosowano od lat czterdziestych XIX wieku do leczenia tak różnych schorzeń jak padaczka, cukrzyca, nowotwory, a nawet bezsenność. Prawdziwą wartość soli litu dla psychiatrii odkrył jednak dopiero w 1949 roku lekarz australijski John Cade, udowadniając ich skuteczność w stanach manii. Wkrótce okazało się, że sole litu pomagają także w depresji, a przede wszystkim stanowią podstawowy lek stosowany w profilaktyce, będący wybawieniem dla 60 - 80% chorych cierpiących na choroby afektywne.

Obecnie w USA i Wielkiej Brytanii co najmniej jedna osoba na 1000 otrzymuje lit w celach profilaktycznych. Pozwala to uwolnić całkowicie od nawrotów depresji i manii aż 50% chorych, dalszych 25% doświadcza je zaś rzadziej. Lit nie należy do grupy leków uspokajających i nie powoduje uzależnienia. Stosowany w odpowiednich, kontrolowanych dawkach może być zażywany bezpiecznie przez całe życie, jednak przyjęty w nadmiarze ma działanie toksyczne. Terapia litem nie jest wolna od skutków ubocznych, do których należą przyrost wagi ciała i niedoczynność tarczycy.

Choroby afektywne przyjmują wiele postaci i mają różne objawy. Dlatego stosuje się różne typy leków: poprawiające nastrój, przeciwpadaczkowe, o specyficznym działaniu przeciwlękowym. Historycznie najstarsze są neuroleptyki (1952 rok, Pierre Deniker i Jean Delay - chloropromazyna) - środki działające przeciwmaniakalnie i łagodzące urojenia pojawiające się niekiedy w stanach manii.

Do walki z samą depresją natomiast wykorzystuje się najczęściej trzy podstawowe grupy leków : tzw. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), inhibitory monoaminooksydazy (I-MAO) oraz nowe leki przecidepresyjne hamujące selektywny wychwyt serotoniny (SSRI - selective serotonin re-uptake inhibitors). Wszystkie one poprawiają działanie odpowiednich grup komórek nerwowych, zwiększając różnymi sposobami dostępne im neuroprzekaźniki. Różnice dotyczą przede wszystkim skuteczności leku, wybiórczości, czyli precyzji z jaką działa i skutków ubocznych, które jego akcja za sobą pociąga.

Leki przeciwdepresyjne nie wywołują uzależnienia (poza zdarzającym się uzależnieniem psychicznym pacjenta od przyjmowania pigułki), a ich odstawienie nie daje objawów abstynencyjnych. Niektóre wywierają wpływ antyobsesyjny, zmniejszają ponadto odczuwanie bólu nawet przy dolegliwościach niedepresyjnych.

Farmaceutyki, choć często najskuteczniejsze, nie są jedyną bronią przeciw każdej chorobie afektywnej. Depresje sezonowe na przykład można leczyć, omijając chemię, światłem. Chorych naświetla się około 2 godzin dziennie przez kilka tygodni lampami o sile światła 2500 luksów. (Dla porównania w bezchmurny, letni dzień na nadmorskiej plaży Słońce operuje z siłą 10 tysięcy luksów.) Wiadomo, że białe światło działa przez oczy na mózg, jednak mechanizm tej metody nie jest poznany i wymaga dalszych badań.

TERAPIA WSTRZĄSOWA

Gdy zawiodą leki przeciwdepresyjne, a stan chorego jest szczególnie ciężki i grozi samobójstwem, opcją terapeutyczną pozostają elektrowstrząsy (ECT- electroconvulsive therapy). Niefortunna nazwa przywodzi na myśl krzesło elektryczne, obręcze zakładane na głowę i pełne grozy sceny z filmu "Lot nad kukułczym gniazdem". Nic dziwnego, że wywołują duży opór chorych i ich rodzin. Są jednak metodą nie tylko skuteczną, ale czasem - jak w przypadku kobiet w ciąży- jedyną.

Metodę elektrycznego pobudzania stosowano już w 43 roku n.e, kiedy to cierpiących na uporczywe bóle głowy doprowadzano do szoku za pomocą ryb zwanych drętwami. Prawdopodobie chorzy odbywali z nimi wspólną kąpiel w basenie - wannie, podczas której dotykali do ogona ryby uzbrojonego w kolec z narządem elektrycznym, służącym drętwie do porażania ofiary.

Do współczesnego lecznictwa terapia prądem wkroczyła w latach trzydziestych, obecnie, oczywiście zmodyfikowana, jest powszechnie doceniana przez psychiatrów. Nie ma zresztą nic wspólnego ze wstrząsem. Elektrosejsmoterapię przeprowadza się nie tylko przy udziale psychiatry, ale także anestezjologa, w krótkiej narkozie i przy zwiotczeniu mięśniowym (dlatego nie występują drgawki całego ciała ani też "wstrząs").

Niezależnie od kontrowersji, które budzi stosowanie elektrowstrząsów, po 60 latach praktyki jedno jest pewne - jest to skuteczna, choć nie idealna, broń przeciw depresji. Największy problem pojawiający się przy stosowaniu tej metody dotyczy, zazwyczaj przemijających, zaburzeń pamięci.

Być może już niebawem pojawi się alternatywna, prostsza i bezpieczna metoda. Mark George z National Institute of Mental Health pod Waszyngtonem uważa, że niektórym chorym można pomóc impulsami pola magnetycznego. Skonstruowanym w jego pracowni elektromagnesem udało się bowiem uzyskać znaczną poprawę samopoczucia u kilku pacjentów opornych na inne metody leczenia.
Urządzenie ma wielkość rękawicy baseballowej, a cała procedura sprowadzała się do przykładania go do lewej skroni chorego przez 20 minut dziennie. Uczeni przypuszczają, że magnetyczne impulsy "naśladują" niektóre skutki elektrowstrząsów. W przeciwieństwie do tych ostatnich przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) nie wywołuje napadu drgawkowego. Impulsy magnetyczne pobudzają precyzyjnie (z dokładnością do kilku centymetrów) wybrane rejony mózgu. Istniejące obecnie elektromagnesy mogą jednak "ożywić" tylko powierzchniowe warstwy mózgu (do kilku centymetrów wgłąb). Struktury położone głębiej są jeszcze poza zasięgiem TMS.
Nowa metoda, choć zapowiada się bardzo atrakcyjnie, ma swoich oponentów. Obawiają się oni, że powtarzające się impulsy pola elektromagnetycznego, zmieniając wzorzec wyładowań w płatach skroniowych mogą wyzwolić napad drgawkowy, a także halucynacje i odmienne stany świadomości podobne do przeżyć religijnych (napady skroniowe).

LECZENIE "PRZEZ ROZUM"

Chorób afektywnych nie można sprowadzać jedynie do zaburzeń czysto fizjologicznych. Podczas choroby zachodzi tak wiele zdarzeń psychologicznych i biologicznych, że trudno jest określić, które z nich decydują o rozwoju choroby, a które mają charakter wtórny. Dlatego często niezbędne leczenie uzupełniające stanowi psychoterapia.
Najwięcej uznania lekarzy i chorych zyskały dwie metody psychologiczne - terapia poznawcza i interpersonalna. Sześcioletnie badania Amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego (NIMH) dowiodły, że w łagodniejszych postaciach depresji są one równie skuteczne jak imipramina (lek przeciwdepresyjny), zmniejszają objawy melancholii i przyczyniają się do poprawy funkcjonowania pacjenta. W cięższych stanach chorobowych ich możliwości są oczywiście ograniczone.

Terapia poznawcza wychodzi z założenia, że uczucia jednostki - nastrój i emocje - zdeterminowane są jej myślami i wyobrażeniami związanymi z dotychczasowymi doswiadczeniami życiowymi. Zmieniając myśli można więc modyfikować stan ducha. Złe myślenie o sobie, świecie i wyuczona bezradność wespół z innymi czynnikami prowadzi właśnie do obniżenia nastroju. Terapia zmierza do bardziej realistycznego postrzegania siebie i swoich problemów, a przez to do zmiany zachowania.

Terapia interpersonalna koncentruje się na powiązaniach społecznych i związkach osobistych chorego. Jej celem jest poprawienie własnego obrazu oraz umiejętności komunikowania się pacjenta.
Wartość i skuteczność psychoterapii zależy nie tylko od zaawansowania choroby, ale i od jej rodzaju. Przy depresjach endogennych podstawową siłą leczącą pozostaje farmakoterapia, w depresjach nerwicowych jej znaczenie jest mniejsze - tabletka zwalnia bowiem niektórych chorych od odpowiedzialności za własne życie i ubezwłasnowolnia. W tym przypadku trzeba przede wszystkim, nie mogąc zmienić świata, zmienić siebie, czyli zawierzyć psychoterapii.

Kłopot jednak w tym, że w Polsce dostęp do bezpłatnej pomocy psychoterapeutycznej jest bardzo ograniczony (szpitale psychiatryczne). Równie trudno jest o prywatnie praktykującego psychoterapeutę, nie każdego też stać na taką fachową pomoc. Cóż więc pozostaje? Dawniej, gdy nie było psychoterapii, jej rolę z powodzeniem wypełniali przyjaciele; dziś można do tego dodać liczne publikacje i poradniki.
Dla najbardziej nowoczesnych i niezamożnych Amerykanie wymyślili nawet terapię komputerową. Na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles opracowano ostatnio program komputerowy nazwany terapeutycznym programem poznawczym (uczącym). Ma on na celu skonfrontowanie pacjenta z jego problemem i przeanalizowanie kłopotów. Obsługa programu jest prosta - najpierw należy zidentyfikować źródło stresu, potem przechodząc do innego menu - przeanalizować uczucia, jakie wiążą się ze stresem, ich wpływ na nasze zachowanie się, by wreszcie dowiedzieć się, co można zrobić, aby poprawić swą sytuację. Skuteczność programu, w przypadku łagodnej depresji, równa jest ponoć 50 sesjom "na kozetce", pomaga także cierpiącym na poważniejsze postaci depresji (klinicznej). Komputer, częściowo zastępując terapeutę, oszczędzi koszty leczenia, nie zmieniając jakości usługi. Może także pomóc tym, którzy nigdy nie zwróciliby się z osobistymi kłopotami do obcego człowieka; wiele osób powie komputerowi to, czego nigdy nie wyjawiłoby nawet lekarzowi czy psychologowi.
Depresja to "trudna" choroba, nie tylko dlatego, że często bywa oporna na wszelkie metody leczenia. Jak rzadko która stawia duże wymagania nie tylko lekarzowi, ale również choremu.Skuteczność terapii opiera się w przypadku tej dolegliwości na pełnej współpracy lekarza z pacjentem. Co ważniejsze, rola tego ostatniego wydaje się wiodąca. Psychiatra jest tylko przewodnikiem chorego, nie może zaś zmienić jego życia.

Ktoś, kto raz pozwolił depresji sobą zawładnąć, zawsze już musi mieć się przed nią na baczności. Dlatego warto zrobić wszystko, by uniknąć tej choroby, często okazując po prostu szacunek własnemu organizmowi i przyjmując większą odpowiedzialność za swe zdrowie i życie. Od świata, który dręczy i uwiera trudno jest uciec, lepiej więc wyjść mu na przeciw w stosownie dopasowanej zbroi. Nawet wówczas jednak nie ma pewności, czy rachunek jaki wystawi nam życie będzie mniejszy.

STATYSTYKA

Samobójstwa, jak wynika z danych statystycznych najczęściej popełniane są na Węgrzech, w Danii i Austrii. Polska wraz z Kanadą i USA zajmuje w tej ponurej statystyce "środkowe" miejsce. Polscy samobójcy to głównie mężczyźni, (3 razy częściej niż kobiety), mieszkańcy miast, samotni, w wieku dojrzałym (35-60 lat). Wyższe wskaźniki samobójstw odnotowano w okresach kryzysów ekonomicznych (spadek podczas wojen) oraz wiosną i jesienią.

PRZECIWDEPRESYJNY ARSENAŁ

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina, amitryptylina, chlorimipramina) zawdzięczają swą nazwę specyficznej budowie chemicznej. Są bardzo skuteczne wywołują jednak liczne niekorzystne skutki uboczne - nadmierne uspokojenie, senność, spadki ciśnienia, przyrost masy ciała, omdlenia, zawroty głowy, suchość w ustach, zaburzenia akomodacji, oddawania moczu, oddziałują na przewodnictwo serca i jego pobudliwość. Większość działań niepożądanych i powikłań wynika z wpływu na układ autonomiczny, część jest rezultatem bezpośredniego działania na narządy wewnętrzne. Z tych powodów nie są odpowiednie dla pacjentów cierpiących na choroby serca i jaskrę, a także dla wielu osób starszych. Upośledzają ponadto sprawność psychomotoryczną uniemożliwiając prowadzenie samochodu. Dodatkowy problem stwarza duża toksyczność tych leków; dawka silnie trująca (często śmiertelna) jest jedynie 3-4 razy większa od maksymalnej dawki terapeutycznej.

Inną grupę leków stanowią tzw. selektywne, czyli odwracalne inhibitory monoaminooksydazy (I-MAO). Monoaminooksydaza jest enzymem rozkładającym neuroprzekaźniki noradrenalinę, serotoninę i dopaminę. Ponieważ z depresją związany jest niedobór dwóch pierwszych, blokowanie działalności enzymu powoduje wzrost ilości dostępnych przekaźników.

Do leków najnowszej generacji zaliczane są natomiast selektywne inhibitory wychwytu serotoniny - SSRI (selective serotonine re-uptake inhibitors). Należy do nich fluoksetyna (znana pod handlową nazwą Prozac), paroksetyna (czyli Seroxat), citalopram, fluwoksamina (Fevarin), sertralina. Związki te różnią się strukturalnie, są produkowane przez różne firmy farmaceutyczne, ale zasada ich działania sprowadza się do tego samego. Zapobiegają "wyłapaniu" neurotransmitera serotoniny z powrotem do wnętrza neuronu podnosząc tym samym ilość działającego przekaźnika, co ma ogromne znaczenie dla przekaźnictwa w neuronie. Nie wchodzą w szkodliwe reakcje z alkoholem i nie upośledzają sprawności motorycznej. Dzięki bardzo wybiórczemu działaniu tylko na jeden proces w jednego typu komórkach nerwowych nie dają również wielu innych skutków ubocznych, znanych chorym zażywającym TLPD. (Nie powodują na przykład tycia, a nawet przeciwnie, pacjenci tracą na wadze.) Przeznaczone są więc dla większej grupy osób, pomagają ponadto przy bulimii, zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych. Nie można się także nimi zatruć, czyli popełnić samobójstwa na skutek przedawkowania.

Ze względu na te cechy umiejętnie podkreślone w gigantycznej akcji reklamowej Prozak, pierwszy lek z tej grupy zyskał ogromną popularność stając się najczęściej przepisywanym (choć najdroższym) środkiem psychotropowym. Okrzykniety pigułką szczęścia zażywany jest także przez osoby zdrowe pragnące w ten sposób poprawić swój komfort psychiczny. Ich zapału nie studzą nawet zdarzajace się czasem niekorzystne działania uboczne - nudności, bezsenność, wzmożona pobudliwość nerwowa, zaburzenia popędu płciowego, w tym opóźniony orgazm lub trudności z jego przeżywaniem i ogólny spadek libido. Pragnienie i dążenie do szczęścia bywa, jak widać, silniejsze niż zdrowy rozsądek.

LEKI A PŁEĆ PACJENTA

Mimo ogromnych postępów w leczeniu depresji są przypadki, wobec których ciągle jesteśmy bezsilni. Często trudno jest nawet rozstrzygnąć dlaczego wysiłki lekarzy nie odnoszą oczekiwanych skutków. Dopiero niedawno na przykład zwrócono uwagę na fakt, że niepowodzenia w leczeniu kobiet mogą być związane z różnicami między obu płciami. Z zasady nie testuje się leków na kobietach w wieku rozrodczym, czyli dawkę i sposób podawania preparatu ustala się na organizmie mężczyzny. Oznacza to, że wiedza o działaniu środków psychotropowych jest niekompletna. W przypadku kobiet trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są mniej skuteczne. Być może wynika to z biodostępności tych leków - ze względu na inny metabolizm w wątrobie, odmienny ciężar ciała, ilość krwi, procent tłuszczu, uwodnienie tkanek i wiele innych czynników fizjologicznych.
Według niektórych badaczy aż 75% tych leków przepisywane jest kobietom, a nie wiemy nawet, czy i jak zmienia się skuteczność preparatu podczas cyklu menstruacyjnego. Co więcej nie wiadomo również, jak klimakterium wpływa na przebieg zaburzeń nastroju i ich leczenie, ani jaka jest interakcja między zastępczą kuracją estrogenową, którą coraz częściej stosuje się w okresie menopauzy, i lekami przeciwdepresyjnymi.
Mniejszą satysfakcję mają leczący depresję wieku podeszłego. Psychoterapia, która powinna być opcją z wyboru, bardzo często zawodzi. Jak się obecnie przypuszcza trafia ona po prostu na niepodatny grunt - starsi ludzie nie są obeznani ze stosowanymi przez psychologów technikami. Przy leczeniu farmakologicznym kłopoty dotyczą ustalenia dawki leku. Ze względu na zmiany ilości wody i tłuszczu w starzejącym się organizmie trudno jest ustalić stały jego poziom we krwi.

JOANNA NURKOWSKA

[stefan]

Leki trójpierścieniowe (TLPD)



imipramina (Imipramin) - 150-200 mg/d


klomipramina (Anafranil, Hydiphen) - 150-200 mg/d


amitryptylina (Amitryptylinum) - 150-200 mg/d


dibenzepina (Noveril) - 240-480 mg/d


dezypramina (Petylyl) - 100-150 mg/d


doksepina (Sinequan, Doxepin) - 100-200 mg/d




Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)



fluoksetyna (Bioxetin, Seronil, Prozac) - 20-80 mg/d


fluwoksamina (Fevarin) 100-200 mg/d


citalopram (Cipramil) - 10-60 mg/d


sertralina (Zoloft) - 50-200 mg/d


paroksetyna (Seroxat) - 20-50 mg/d




Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)



moklobemid (Aurorix) - 300-600 mg/d




Leki przeciwdepresyjne o innych mechanizmach działania



mianseryna (Lerivon, Mianserin) - 60-120 mg/d


maprotylina (Ludiomil) - 100-150 mg/d


tianeptyna (Coaxil) - 25-37,5 mg/d


wenlafaksyna (Efectin) - 75-225 mg/d


mirtazapina (Remeron) 30-45 mg/d


milnacipran (Ixel 50) - 100 mg/d




Neuroleptyki



sulpiryd (Sulpiryd, Eglonyl) - 200-400 mg/d


perazyna (Pernazinum) 100-300 mg/d


lewomepromazyna (Tisercin) 50-150 mg/d


flupentyksol (Fluanxol) 1-3 mg/d


chloroprotyksen (Chlorprotixen) - 200-400 mg/d




Leki normotymiczne - stabilizujące nastrój
(leczenie powinno się prowadzić pod kontrolą stężenia leku we krwi)



węglan litu (Lithium carbonicum) - 750-2000 mg/d, zakres stężeń 0,8-1,2 mmol/l
(profilaktycznie 0,4-0,6 mmol/l)


karbamazepina (Amizepin, Tegretol) - 600-1000 mg/d, zakres stężeń 8-12 mikrogram/ml
(profilaktycznie 4-8 mikrogram/ml)


walproinowy (Depamide, Depakine) - 500-1500 mg/d, zakres stężeń 50-100 mikrogram/ml




Leki anksjolityczne



klorazepat (Tranxene) - 5-30 mg/d


diazepam (Relanium) - 2-20 mg/d


oksazepam (Oxazepam) - 10-120 mg/d


lorazepam (Lorafen) - 0,5-4 mg/d


alprazolam (Xanax, Afobam) - 0,5-6 mg/d




Leki nasenne



zolpidem (Stilnox) - 5-20 mg/d


zopiclon (Imovane) - 3,75-15 mg/d


midazolam (Dormicum) - 15-20 mg/d





Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o lekach przeciwdepresyjnych to wejdź na stronę
[link widoczny dla zalogowanych]