Forum: depresja, smutek, leczenie, inne ...

stefan

tutaj postaram sie wlejac informacie i opracowanoa o benzo

bardzo dobre , najlepsze opracownie o odsatwianiu BDZ

• PRZEBIEG LECZENIA ODWYKOWEGO
• Informacje medyczno-badawcze z kliniki odwykowej benzodiazepin

Professor C Heather Ashton DM, FRCP
Sierpień 2002

[link widoczny dla zalogowanych]

.

stefan

Lęk, niepokój. Stan lękowy utrzymujący się długo po ostrej fazie odwyku może wynikać z ujawnienia się upośledzenia przez benzodiazepiny zdolności uczenia się zachowań wobec stresu. Leki te szczególnie źle wpływają na procesy uczenia się. Umiejętność radzenia sobie ze stresem jest nabywana przez jednostkę od dzieciństwa aż do późnego wieku dojrzałego. Jej rozwój zostaje zatrzymany w okresie zażywania benzodiazepin. Po odstawieniu, pacjent pozostaje bezradny wobec wielu stresów codziennego życia. Pełne wyzdrowienie może wymagać wiele miesięcy albo lat nauki nowych strategii wobec stresu, aby wypełnić lukę, pozostawioną przez uzależnienie.

Po drugie, odstawienie benzodiazepin może odkryć na nowo problemy życiowe, nigdy do końca nie rozwiązane, jedynie załatwiane na krótko kolejnymi tabletkami. Na przykład, stępienie pamięci pod wpływem benzodiazepin może uniemożliwić normalne uporanie się ze stratą osoby bliskiej, albo wypadek samochodowy. Takie sztucznie ukojone i na wpół zapomniane doświadczenia ujawniają się z niezwykłą siłą po odstawieniu benzodiazepin i mogą przedłużać lęk oraz depresję. Nie jest rzadkim przypadek osoby owdowiałej, której zapisano benzodiazepinę po raz pierwszy przy stracie małżonka, która musi przejść trudny proces żałoby od nowa po jej odstawieniu – często długie lata po fakcie.

Trzeci czynnik może odgrywać rolę u ludzi, mających złe doświadczenie z poprzednim, nieudanym odwykiem. Jest to nierzadkie u osób poddanych kiedyś zbyt gwałtownemu odstawianiu benzodiazepin bez należytego wytłumaczenia symptomów, co często zdarza się na oddziałach detoksyfikacyjnych. Osoby takie cierpią na zespół stresu pourazowego, w którym ustawicznie powtarzają swoje cierpienia (jako koszmary senne lub wspomnienia); nic dziwnego, że lęk u nich utrzymuje się długo.

Dodatkowo należy pamiętać, że wielu uzależnionych od benzodiazepin to ludzie z natury z dużym napięciem wewnętrznym, wrażliwcy z zaniżoną samooceną, których stany lękowe kiedyś doprowadziły ich do rozpoczęcia zażywania benzodiazepin, i których utrzymujący się niepokój (dodatkowo wzmocniony benzodiazepinami) skłaniał lekarza do kontynuacji zapisywania im leku. Wiele czasu może upłynąć, zanim osoby takie odzyskają, albo zdobędą, pewność i wiarę w siebie.

Mimo tych czynników, przewlekłe stany lękowe, agorafobia i panika w końcu stopniowo ustępują, i rzadko trwają dłużej niż rok. Proces ten może przyśpieszyć dobre wsparcie psychologiczne. Choć trudno w to uwierzyć, osoby po udanym odwyku często czują się bardziej pewni siebie niż przed rozpoczęciem zażywania benzodiazepin!

Depresja. Depresja bywa pogłębiona przez wieloletnie zażywanie benzodiazepin, ale jest również objawem odstawiennym. Objawy depresyjne mogą się pojawić po zakończeniu odstawiania; mogą być głębokie i trwać długi czas. Nie jest jasne, czy osoby, które cierpiały wcześniej na depresję albo są obciążeni dziedzicznie, są bardziej podatni na tę komplikację odwyku. Jak opisano w Rozdziałach I i II, benzodiazepiny zakłócają funkcje wielu neuroprzekaźników i hormonów – więc depresja może powstawać np. w wyniku niskiej aktywności serotoniny wobec wysokiego poziomu stresu. Jeżeli depresja jest na tyle silna, że wymaga specjalistycznej terapii – zwykle ustępuje stopniowo w czasie 6-12 miesięcy.

Bezsenność. Jest ona częstym objawem towarzyszącym lękowi i depresji. Stan lękowy zwykle utrudnia zasypianie, zaś depresja powoduje częste wybudzenia w nocy i wcześnie rano. Jest również częstym objawem fazy ostrej odwyku benzodiazepinowego, razem z koszmarami nocnymi i innymi zaburzeniami snu. Czasem jednak bezsenność (w połączeniu z syndromem niespokojnych nóg i szarpaniami mięśniowymi) utrzymuje się jako oddzielny symptom przez wiele miesięcy. Można jednak uspoić cierpiące nań osoby, że normalny sen w końcu powróci. Zapewniają to potężne mechanizmy regulacyjne.

Zaburzenia zmysłowe i motoryczne. Nie ma wątpliwości, że odwyk benzodiazepinowy pozostawia system nerwowy w stanie maksymalnego pobudzenia. Zwykle taka wrażliwość na najdrobniejsze nawet bodźce ustępuje po kilku tygodniach; czasem utrzymuje się nawet rok i dłużej.

Jednym z bardziej dolegliwych objawów jest tinnitus, ciągły szum lub dzwonienie w uszach. Często jest związany z pewnym stopniem osłabienia słuchu u ludzi, którzy nigdy nie zażywali benzodiazepin. Niemniej, często pojawia się po raz pierwszy właśnie przy odstawianiu benzodiazepin u osób, cierpiących na problemy ze słuchem od lat. Może mieć charakter symetryczny albo precyzyjnie zlokalizowany z którejś strony. Dlaczego uzależnieni od benzodiazepin są szczególnie wrażliwi na tę dolegliwość – nie wiadomo. Może trwać całymi latami i nie zawsze jest podatny na zwykłe metody leczenia; nie zawsze też ustępuje po powrocie do zażywania benzodiazepin.

Wiele nieprzyjemnych odczuć w całym ciele może trwać długo po odstawieniu benzodiazepin; np. dreszcze, mrowienie, drętwienia tułowia, twarzy, kończyn i palców. Może im towarzyszyć palący ból, wydający się czasem pochodzić głęboko z mięśni czy kości. Wielu odczuwa „wewnętrzne drżenie”; inni opisują jakby strumień wody, skierowany na ich ciało, albo jakby wąż prześlizgiwał się pod skórą czaszki. Symptomy motoryczne, które mogą przybrać charakter przewlekły, to napięcie mięśniowe, osłabienie mięśni, kurcze, szarpania, spazmy itd.

Możliwe mechanizmy przewlekłych objawów motorycznych i zmysłowych. Choć wyżej opisany symptomy są bez wątpienia pogłębiane przez stres, najwyraźniej nie są li tylko wynikiem stanu lękowego. Sugerują dysfunkcję w przebiegach bodźców nerwowych w rdzeniu kręgowym i mózgu. Pewnym kluczem do odpowiedzi jest badanie flumazenilu (Anexate, Romazicon) – antagonisty receptorów benzodiazepinowych, które opublikowane zostało przez Ladera i Mortona (Journal of Psychopharmacology 1992, 6, 357-63). Lek ten, podawany we wlewkach dożylnych, przynosi szybka ulgę w symptomach tego typu (napięcie mięśniowe, mrowienia, osłabienie mięśni, spazmy i szarpania mięśniowe, palący ból itp.), obecnych przez 5-42 miesięcy u pacjentów po odwyku benzodiazepinowym. Objawy uległy zmniejszeniu w 27-82 procentach, i największą poprawę uzyskaną u pacjentów z najniższymi poziomami lęku!

Ten fakt tłumaczy się w ten sposób, że Flumazenil "resetuje" receptory GABA/benzodiazepinowe (patrz Rozdział I) tak, że są one spowrotem bardziej podatne na naturalne uspokajające działanie GABA. Rezultat badania sugeruje, że nie które symptomy przewlekłe powstają w wyniku niezdolności receptorów do samoistnego powrotu do stanu normalnego, po ich zmodyfikowaniu przez benzodiazepiny w wyniku rozwoju tolerancji (patrz Rozdział I). Reakcja na flumazenil wskazuje również, że benzodiazepiny mogą powodować znacznie dłużej trwający efekt farmakologiczny, niż przypuszczano pierwotnie.

Niestety, flumazenil nie oferuje obecnie praktycznych możliwości wyleczenia objawów przewlekłych. Lek musi być podawany dożylnie, i ma bardzo krótki czas działania. Nie można podawać go osobie wciąż zażywającej benzodiazepiny, ponieważ powoduje nawrót ostrych objawów odstawiennych. Jednak, chociaż opisane symptomy zmysłowe i motoryczne mogą się czasem wydawać wręcz permanentne – w rzeczywistości ich natężenie zmniejsza się na przestrzeni lat, nawet bez flumazenilu, i nie oznaczają poważnego schorzenia neurologicznego. Mogą być częściowo zminimalizowane poprzez techniki relaksacyjne; niektóre są podatne na carbamazepine (Tegretol) i propranolol (Inderal).

Osłabienie pamięci i intelektu. Choć powszechnie wiadomo, że już samo zażywanie benzodiazepin osłabia pamięć i niektóre zdolności intelektualne, szczególnie zdolność do długotrwałego skupienia uwagi – niektórzy wieloletni użytkownicy narzekają na przedłużającą się utratę tych zdolności nawet po odstawieniu. Istnieje kilka badań w tym temacie wskazujących, że poprawa rzeczywiście może być bardzo powolna. Najdłuższe z nich trwały zaledwie 10 miesięcy po odstawieniu. Osłabienie zdolności intelektualnych – choć stopniowo ustępujące – trwało przynajmniej tak właśnie długo i nie zależało od poziomu lęku (Tata et al. Psychological Medicine 1994, 24, 203-213). Niektóre badania szwedzkie wykazały, że niedomogi intelektualne, choć malejące, były wciąż obecne u badanych po 4-6 latach od odstawienia benzodiazepin.

Czy benzodiazepiny powodują strukturalne uszkodzenie mózgu? Opisane rezultaty badań nieodparcie nasuwają takie pytanie. Podobnie jak alkohol, benzodiazepiny rozpuszczają się w tłuszczu i przechwytywane przez lipidy w komórkach mózgowych. Sugerowano, że ich wieloletnie zażywanie może powodować fizyczne zmiany, jak kurczenie się kory mózgowej, co udowodniono u chronicznych alkoholików, i że takie zmiany mogą być tylko częściowo odwracalne po odstawieniu. Jednak badania z użyciem tomografii komputerowej nie wykazały żadnych znamion atrofii mózgu u użytkowników dawek terapeutycznych benzodiazepin, a rezultaty badań nadużywających te leki są co najmniej dyskusyjne. Jest oczywiście możliwe, że zachodzą jakieś zmiany nie do wykrycia współczesnymi metodami, ale nie ma naukowego powodu uważać, że są one nieodwracalne.

Objawy gastryczne. Również i te objawy mogą się przedłużać po odstawieniu benzodiazepin, szczególnie u ludzi podatnych na zaburzenia jelitowe. Może się u nich rozwinąć pozorna nietolerancja na pewne typy żywności, chociaż obiektywne testy przeważnie nigdy nie potwierdzają istnienia alergii. Niemniej cierpiący na nie obawiają się uszkodzenia systemu odpornościowego, albo innych zmian jelitowych. Nie istnieje obiektywna i klarowna dokumentacja medyczna w tym temacie, choć – jak wspomniano wcześniej – receptory benzodiazepinowe są obecne w jelicie a ich zażywanie i odstawianie może wpłynąć na system immunologiczny. Istnieją też dowody, że chroniczna hiperwentylacja prowokuje wydzielanie histaminy (substancji wydzielanej przy reakcji uczuleniowej), i że zbieżność nietolerancji pokarmowej i reakcji „pseudo-alergicznych” jest wysoka u osób z hiperwentylacją. Porady na temat diety, kontrolowanego oddychania i unikania infekcji jelitowych podaje Shirley Trickett, cytowana na końcu tego Rozdziału.

Stawianie czoła objawom przewlekłym. Niektórzy wyrażają obawy, że ich objawy przewlekłe odwyku benzodiazepinowego pozostaną na zawsze, i nigdy nie będą w stanie całkowicie wyzdrowieć. Szczególna troska towarzyszy zakłóceniem pamięci i funkcji intelektualnych, oraz objawom mięśniowym i motorycznym.

Ludzi trapionych takimi zmartwieniami należy stanowczo uspokoić. Wszystko wskazuje, że te objawy stopniowo ustępują po odstawieniu benzodiazepin, choć rzeczywiście może to zająć wiele czasu – nawet kilka lat w szczególnych przypadkach. U większości osób następuje zdecydowana poprawa i symptomy te stopniowo powracają to poziomu znacznie niższego, niż tuż po odstawieniu, a w końcu zanikają całkowicie. Wszystkie badania potwierdzają stały, choć czasem powolny, postęp w zdolnościach intelektualnych i formie fizycznej. Chociaż żadne z nich nie wykraczają poza 1 rok po odstawieniu, wyniki sugerują, że poprawa trwa w dalszym ciągu. Nie ma absolutnie żadnych dowodów, że benzodiazepiny powodują trwałe szkody w mózgu, systemie nerwowym i komórkach ciała.

Osoby, cierpiące z powodu przedłużających się symptomów odwyku, mogą sobie pomóc; na przykład przez:

1. Ćwiczenia fizyczne.

2. Ćwiczenia umysłowe.

3. Poszerzanie zainteresowań.

4. Uspokojenie emocji.

Jak długo benzodiazepiny pozostają w organizmie po odwyku? Takie pytanie często zadawane jest przez osoby, cierpiące na symptomy przewlekłe. Czy jest możliwe, że ich przyczyną są benzodiazepiny, wciąż obecne w organizmie po miesiącach, albo nawet latach?

Jak wiele zagadnień, związanych z odwykiem od benzodiazepin, odpowiedzi na powyższe pytania są wciąż niejasne. Mierzona koncentracja benzodiazepin we krwi spada do wartości śladowych po 3-4 tygodniach po ich całkowitym odstawieniu. Informacja o ich zawartości w mózgu i innych tkankach jest trudna do zdobycia, szczególnie u ludzi. Na pewno są one obecne w mózgu i komórkach całego ciała, zawierających lipidy. Jest więc możliwe, że utrzymują się w nich dłużej, niż we krwi. Jednak większość komórek organizmu stanowi z jego krwią naczynia połączone; nie jest znany mechanizm, który powodowałby „uwięzienie” benzodiazepin w komórkach mimo ich nieobecności we krwi. Nie ma danych o okresie pozostawania benzodiazepin w kościach, które co prawda mają niską zawartość tłuszczu, ale również ////nie cenzuralne slowo///administrator//// je wolny proces zastępowania obumarłych komórek nowymi.

Niemniej, ogólny poziom benzodiazepin w organizmie, po ich odstawieniu, musi być niski - bo w przeciwnym wypadku nieuchronnie przenikałyby one spowrotem do krwi, co już byłoby łatwo wykrywalne i mierzalne. Trudno sobie wyobrazić, aby tak niska zawartość leku powodowała jakiekolwiek skutki kliniczno-farmakologiczne, mogące trwać latami. Nie jest jednak niemożliwe, że nawet śladowe ilości benzodiazepin uniemożliwiają powrót receptorów GABA/benzodiazepinowych do ich stanu sprzed rozpoczęcia zażywania. W takim wypadku, receptory pozostawałyby odporne na uspokajające działanie neuroprzekaźników GABA (patrz Rozdział I), czego efektem byłaby przedłużająca się nadmierna ekscytowalność systemu nerwowego. Możliwe mechanizmy utrzymywania się przewlekłych symptomów odstawiennych zawiera Tabela 4.

EPILOG

Niestety, rozdział ten kończymy wieloma niewiadomymi. Odwyk benzodiazepinowy pozostaje „niedokończoną historią” i kilka aspektów wymaga szczególnej uwagi:

1. Edukacja. Lekarze powinni posiąść głębszą wiedzę o wszystkich aspektach zażywania benzodiazepin, i zapisywać je tylko w szczególnych wypadkach i tylko na krótko. Powinni też więcej wiedzieć o uzależnieniu i odwyku (tylko powolne zmniejszanie dawki). Edukacja taka powinna dotyczyć lekarzy rodzinnych, psychiatrów, neurologów, pracowników oddziałów odwykowych i detoksyfikacyjnych.

2. Badania. Skutki długoletniego zażywania benzodiazepin wymagają dalszych badań, szczególnie nad ich wpływem na struktury mózgowe, zastosowania nowoczesnych technik jak rezonans magnetyczny (MRI) i mózgowy przepływ krwi (fMRI). Również działanie benzodiazepin na system endokrynologiczny, trawienny i immunologiczny wymagają pogłębionych badań.

3. Metody leczenia. Istnieje potrzeba rozwinięcia lepszych metod leczenia lęku i bezsenności. Wątpliwa jest możliwość wynalezienia leku, całkowicie usuwającego te objawy; jednak zapewne możliwe jest stworzenie formuły z mniejszą liczbą efektów ubocznych. Na przykład, podawanie szczurom benzodiazepiny razem z jej antagonistą, flumazenilem, nie wywołuje u nich rozwoju tolerancji zachowują efekt uspokajający. Taka kombinacja mogłaby działać również u ludzi, ale długo działający antagonista benzodiazepiny, możliwy do zażywania doustnie, nie został jeszcze przebadany. Alternatywnie, przeciwdrgawkowe leki stabilizujące nastrój, jak gabapentin, tiagabine oraz pregabalin są obiecujące jako ich sposób działania jest odmienny od benzodiazepin. Jednocześnie rozwijać należy niefarmakologiczne metody terapeutyczne.

4. Ośrodki leczenia. Powinny powstawać specjalistyczne ośrodki dla uzależnionych od benzodiazepin. Oddziały detoksyfikacyjne, przeznaczone głównie dla uzależnionych od alkoholu i narkotyków, nie są właściwym miejscem dla pacjentów, zażywających przepisane przez lekarzy dawki benzodiazepin, uzależnionych mimowolnie i bez własnej winy. Odstawia się tam substancje uzależniające zbyt gwałtownie, i stosuje sztywne „reguły kontraktu” z pacjentem. Jest to nieodpowiednie dla osób, walczących z objawami odstawiennymi benzodiazepin. Bardzo potrzebne są kliniki specjalistyczne dla takich pacjentów, gdzie mogliby oni otrzymać zindywidualizowaną, elastyczną, pełną zrozumienia pomoc.

Na koniec należy stwierdzić, że jest tragedią, iż w 21-szym wieku miliony ludzi na świecie cierpią z powodu niepożądanych działań benzodiazepin. 50 lat po wprowadzeniu tych leków do praktyki medycznej, nie powinna istnieć potrzeba napisania takiej monografii. Mam jednak nadzieję, że doświadczenia wielu pacjentów, opisane w niniejszej pracy, przyczynią się do podniesienia świadomości w świecie medycznym i u szerszej opinii publicznej na temat problemów, związanych z zażywaniem i odstawianiem benzodiazepin.

PIŚMIENNICTWO

· Ashton, H. (1994) Benzodiazepine withdrawal: unfinished story. British Medical Journal 288,135-40.

· Ashton, H. (1991) Protracted withdrawal syndromes from benzodiazepines. Journal of Substance Abuse Treatment 8,19-28.

· Ashton, H. (1995) Protracted withdrawal from benzodiazepines: The post-withdrawal syndrome. Psychiatric Annals 25,174-9.

· Ashton, H. (1994) The treatment of benzodiazepine dependence. Addiction 89,1535-41.

· Trickett, S. (1998) Coming Off Tranquillisers, Sleeping Pills and Antidepressants. Thorsons, London.

· Trickett, S. (1994) Coping with Candida. Sheldon Press, London 1994.

· Tyrer, P. (1986) How to Stop Taking Tranquillisers. Sheldon Press, London.

Indeks · Spis treści · Wprowadzenie · Rozdział I · Rozdział II · Schematy odstawiania · Rozdział III
Notka medyczna · Zamów drukowaną kopię artykułu · Strona internetowa Profesor Ashton
Édition française · Manualen på dansk

© Copyright 1999-2004, Professor C H Ashton, School of Neurosciences, Division of Psychiatry,
The Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road, Newcastle upon Tyne NE1 4LP, England

© Ray Nimmo · 2000 - 2004

stefan

BDZ to straszne paskustwo

stefan

rozpaczliwe paskuctwo

stefan

nie stisowac dluzej niz na ulotce leku, nie podawac alkoholokom

stefan

________________________________________

________________________________________
Indeks • Spis treści • Wprowadzenie • Rozdział I • Rozdział II • Schematy odstawiania • Rozdział III
Notka medyczna • Zamów drukowaną kopię artykułu • Strona internetowa Profesor Ashton
Édition française • Manualen pĺ dansk

ROZDZIAŁ II: SCENARIUSZE STOPNIOWEGO ODSTAWIANIA BENZODIAZEPIN

BENZODIAZEPINY: JAK DZIAŁAJĄ,
JAK JE ODSTAWIAĆ
(aka The Ashton Manual)
• PRZEBIEG LECZENIA ODWYKOWEGO
• Informacje medyczno-badawcze z kliniki odwykowej benzodiazepin
Professor C Heather Ashton DM, FRCP
Sierpień 2002

• Indeks
• Spis treści
• Wprowadzenie
• Rozdział I: Benzodiazepiny: jak działają na organizm
• Rozdział II: Jak odstawiać benzodiazepiny po wieloletnim zażywaniu
• Rozdział II: Scenariusze stopniowego odstawiania
• Rozdział III: Objawy odwyku benzodiazepinowego, ostre i przewlekłe

ROZDZIAŁ II

SCENARIUSZE POWOLNEGO ODSTAWIANIA
Poniżej przedstawione są różnorodne, przykładowe schematy odstawiania benzodiazepin. Sprawdzały się one u konkretnych pacjentów, tym niemniej możesz zechcieć zaadoptować je do swoich specyficznych potrzeb. Odnosząc się do Tabeli 1, Rozdział I, która podaje dawki równoważne benzodiazepin, możesz także stworzyć swój własny program odstawiania benzodiazepiny, nie uwzględnionej w poniższych scenariuszach (np. prazepam (Centrax) czy quazepam (Doral) ).
• 1. Odstawianie wysokiej dawki (6mg) alprazolamu (Xanax) dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)
• 2. Proste odstawianie diazepamu (Valium); 40mg dziennie
• 3. Odstawianie lorazepamu (Ativan) 6mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)
• 4. Odstawianie nitrazepamu (Mogadon) 10mg wieczorem, z substytucją diazepamem (Valium)
• 5. Odstawianie ......................... (Klonopin) 1.5mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)
• 6. Odstawianie ......................... (Klonopin) 3mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)
• 7. Odstawianie alprazolamu (Xanax) 4mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)
• 8. Odstawianie lorazepamu (Ativan) 3mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)
• 9. Odstawianie temazepamu (Restoril) 30mg wieczorem, z substytucją diazepamem (Valium)
• 10. Odstawianie oxazepamu (Serax) 20mg 3xdziennie (60mg), z substytucją diazepamem (Valium)
• 11. Odstawianie chlordiazepoxidu (Librium) 25mg 3xdziennie (75mg)
• 12. Odstawianie zopiclonu (Zimovane) 15mg, z substytucją diazepamem (Valium)
• 13. Tabela odstawiania antydepresantów

Scenariusz 1. Odstawianie wysokiej dawki (6mg) alprazolamu (Xanax)
dziennie, z substytucją diazepamem (Valium); (6mg alprazolamu
jest w przybliżeniu równoważne 120mg diazepamu)
Rano Południe Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa alprazolam 2mg alprazolam 2mg alprazolam 2mg 120mg
Etap 1
(tydzień) alprazolam 2mg alprazolam 2mg alprazolam 1.5mg
diazepam 10mg 120mg
Etap 2
(tydzień) alprazolam 2mg alprazolam 2mg alprazolam 1mg
diazepam 20mg 120mg
Etap 3
(tydzień) alprazolam 1.5mg
diazepam 10mg alprazolam 2mg alprazolam 1mg
diazepam 20mg 120mg
Etap 4
(tydzień) alprazolam 1mg
diazepam 20mg alprazolam 2mg alprazolam 1mg
diazepam 20mg 120mg
Etap 5
(1-2 tygodnie) alprazolam 1mg
diazepam 20mg alprazolam 1mg
diazepam 10mg alprazolam 1mg
diazepam 20mg 110mg
Etap 6
(1-2 tygodnie) alprazolam 1mg
diazepam 20mg alprazolam 1mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg 100mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) alprazolam 1mg
diazepam 20mg alprazolam 1mg
diazepam 10mg Odstaw alprazolam
diazepam 20mg 90mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg alprazolam 1mg
diazepam 10mg diazepam 20mg 80mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg diazepam 20mg 80mg
Etap 10
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg Odstaw alprazolam
diazepam 10mg diazepam 20mg 60mg
Etap 11
(1-2 tygodnie) Odstaw alprazolam
diazepam 20mg diazepam 10mg diazepam 20mg 50mg
Etap 12
(1-2 tygodnie) diazepam 25mg Koniec dawki dziennej;
przenieś po 0.5mg
na dawki ranną
i wieczorną diazepam 25mg 50mg
Etap 13
(1-2 tygodnie) diazepam 25mg -- diazepam 25mg 45mg
Etap 14
(1-2 tygodnie) diazepam 20mg -- diazepam 20mg 40mg

Scenariusz 6. Odstawianie ......................... (Klonopin) 3mg
dziennie z substytucją diazepamem (Valium);
(1 mg ......................... jest równoważne 20mg diazepamu)
Rano Południe Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa ......................... 1mg ......................... 1mg ......................... 1mg 60mg
Etap 1
(1-2 tygodnie) ......................... 1mg ......................... 1mg ......................... 0.5mg
diazepam 10mg 60mg
Etap 2
(1-2 tygodnie) ......................... 0.5mg
diazepam 10mg ......................... 1mg ......................... 0.5mg
diazepam 10mg 60mg
Etap 3
(1-2 tygodnie) ......................... 0.5mg
diazepam 10mg ......................... 0.5mg
diazepam 5mg ......................... 0.5mg
diazepam 10mg 55mg
Etap 4
(1-2 tygodnie) ......................... 0.5mg
diazepam 10mg ......................... 0.5mg
diazepam 5mg Odstaw .........................
diazepam 15mg 50mg
Etap 5
(1-2 tygodnie) ......................... 0.25mg
diazepam 10mg ......................... 0.5mg
diazepam 5mg diazepam 15mg 45mg
Etap 6
(1-2 tygodnie) ......................... 0.25mg
diazepam 10mg ......................... 0.25mg
diazepam 5mg diazepam 15mg 40mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) Odstaw .........................
diazepam 10mg ......................... 0.25mg
diazepam 5mg diazepam 15mg 35mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg Odstaw .........................
diazepam 5mg diazepam 15mg 30mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg diazepam 2.5mg diazepam 15mg 27.5mg
Etap 10
(1-2 tygodnie) diazepam 12mg Odstaw diazepam diazepam 15mg 27mg
Etap 11
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg -- diazepam 15mg 25mg
Etap 12
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg -- diazepam 14mg 24mg
Etap 13
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg -- diazepam 12mg 22mg
Etap 14
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg -- diazepam 10mg 20mg

stefan

Indeks · Spis treści · Wprowadzenie · Rozdział I · Rozdział II · Schematy odstawiania · Rozdział III
Notka medyczna · Zamów drukowaną kopię artykułu · Strona internetowa Profesor Ashton
Édition française · Manualen pĺ dansk

ROZDZIAŁ I: JAK BENZODIAZEPINY DZIAŁAJĄ NA ORGANIZM

BENZODIAZEPINY: JAK DZIAŁAJĄ,
JAK JE ODSTAWIAĆ
(aka The Ashton Manual)

• PRZEBIEG LECZENIA ODWYKOWEGO
• Informacje medyczno-badawcze z kliniki odwykowej benzodiazepin

Professor C Heather Ashton DM, FRCP
Sierpień 2002

• Indeks
• Spis treści
• Wprowadzenie
• Rozdział I: Benzodiazepiny: jak działają na organizm
• Rozdział II: Jak odstawiać benzodiazepiny po wieloletnim zażywaniu
• Rozdział II: Scenariusze stopniowego odstawiania
• Rozdział III: Objawy odwyku benzodiazepinowego, ostre i przewlekłe

ROZDZIAŁ I

BENZODIAZEPINY: JAK DZIAŁAJĄ NA ORGANIZM

Wprowadzenie

O tym Rozdziale

O benzodiazepinach
Siła działania
Szybkość eliminacji
Długotrwałość działania
Działanie terapeutyczne benzodiazepin
Mechanizm działania

Działanie niepożądane benzodiazepin
Nadmierne uspokojenie
Interakcje lekowe
Zaburzenia pamięci
Paradoksalny efekt pobudzający
Depresja, niestabilność emocjonalna
Działanie niepożądane o osób starszych
Działanie niepożądane u kobiet w ciąży
Tolerancja
Uzależnienie
-od dawki terapeutycznej
-od wysokich dawek
-od nadużywania „rozrywkowego”

Socjoekonomiczne koszty długotrwałego zażywania

Piśmiennictwo

Tabela 1. Benzodiazepiny i podobne leki
Tabela 2. Działanie terapeutyczne benzodiazepin
Tabela 3. Niektóre koszty społeczne zażywania benzodiazepin
Rysunek 1. Diagram mechanizmu działania naturalnego neuroprzekaźnika GABA (gamma aminobutyric acid) oraz benzodiazepin na komórki nerwowe mózgu

Wprowadzenie

Przez dwanaście lat (1982-1994) prowadziłam Klinikę Odwyku Benzodiazepinowego dla osób, chcących odzwyczaić się od leków uspokajających i nasennych. Sporą część swojej wiedzy na ten temat zawdzięczam tym dzielnym, chronicznie cierpiącym ludziom. Słuchając ich zwierzeń i monitorując ich postępy z dnia na dzień, stopniowo dowiedziałam się, co pociąga za sobą długotrwałe zażywanie, a następnie odstawianie benzodiazepin.

Większość pacjentów kliniki stanowili ludzie, którzy zażywali benzodiazepiny zapisane im przez lekarzy, czasem przez ponad 20 lat. Chcieli zaprzestać zażywania, bo ich samopoczucie nie było dobre. Zdawali sobie sprawę, że to lekarstwo, – choć doraźnie poprawiające ich samopoczucie – na dłuższą metę było szkodliwe. Odczuwali wiele uciążliwych symptomów, zarówno psychicznych jak fizycznych. Niektórzy byli w depresji i/lub lęku; inni odczuwali „zespół drażliwego jelita”, dolegliwości krążeniowe czy neurologiczne. Wielu przeszło pełne badania kliniczne pod kątem swoich dolegliwości, prawie zawsze z negatywnym rezultatem. Z drugiej strony, u kilku z nich stwierdzono przeróżne choroby (np. stwardnienie rozsiane) całkiem niesłusznie! Wielu straciło pracę czy rodzinę z powodu swojej choroby.

Doświadczenia tych pacjentów zostały od tego czasu udowodnione obiektywnie przez wiele badań naukowych oraz tysiące innych pacjentów, zmagających się z benzodiazepinami na całym świecie. Interesującym i alarmującym jest fakt, że w większości to sami pacjenci – a nie ich lekarze – pierwsi zdawali sobie sprawę z fatalnych skutków działania na nich benzodiazepin.

O tym Rozdziale

Niektórzy czytelnicy mogą zechcieć przejść bezpośrednio do Rozdziału nt. odstawiania benzodiazepin (Rozdział II). Jednak ci, chcący zrozumieć symptomy i techniki odwyku (a przez to lepiej sobie z nim radzić), powinni najpierw zaznajomić się z mechanizmem działania benzodiazepin na organizm, jego adaptacji i reakcji na długotrwałe zażywanie, i powodami występowania objawów odstawiennych. To wszystko omawia niniejszy Rozdział.

O benzodiazepinach

Siła działania. Dostępnych jest wiele rodzajów benzodiazepin (Tabela 1), różniących się siłą działania nawet 20-krotnie. Np., 0.5 mg ......................... jest równoważne 10mg diazepamu (Valium, Relanium). Tak więc, osoba zażywająca 6mg ......................... dziennie, przyjmuje bardzo wysoką dawkę równoważną 120 mg diazepamu. Te różnice nie zawsze są do końca doceniane przez lekarzy, a są niezmiernie ważne przy przechodzeniu z jednej benzodiazepiny na drugą, np. podczas odwyku – jak to opisano w następnym Rozdziale.

Szybkość eliminacji. Benzodiazepiny różnią się także między sobą prędkością, z jaką są metabolizowane w wątrobie a później wydalane z organizmu z moczem (Tabela 1). Na przykład, czas półtrwania, (po którym stężenie leku we krwi spada o połowę po zażyciu pojedynczej dawki) dla triazolamu (Halcion) wynosi tylko 2-5 godzin, podczas gdy dla diazepamu wynosi on 20-100 godzin, a jego aktywnego metabolitu 36-200 godzin. Oznacza to, że połowa aktywnych produktów diazepamu jest wciąż obecna we krwi po nawet 200 godzinach od zażycia pojedynczej dawki. Rzecz jasna, przy kilku dawkach w ciągu dnia, stężenie rośnie i zachodzi akumulacja leku w komórkach ciała (głównie lipidowych, jako że rozpuszcza się on w tłuszczach). Jak pokazuje Tabela 1, istnieją też znaczne różnice w czasach metabolizowania benzodiazepin przez indywidualne osoby.

Tabela 1. BENZODIAZEPINY I PODOBNE LEKI5

Nazwa generyczna (handlowa)5

Czas półtrwania (h)1
[aktywnego metabolitu]

Grupa docelowa2

Równoważnik

(10 mg diazepamu)3

Alprazolam (Xanax)

6-12

a

0.5

Bromazepam (Lexotan, Lexomil)

10-20

a

5-6

Chlordiazepoxide (Librium)

5-30 [36-200]

a

25

Clobazam (Frisium)

12-60

a,e

20

......................... (Klonopin, Rivotril)

18-50

a,e

0.5

Clorazepate (Tranxene)

[36-200]

a

15

Diazepam (Valium; Relanium)

20-100 [36-200]

a

10

Estazolam (ProSom)

10-24

h

1-2

Flunitrazepam (Rohypnol)

18-26 [36-200]

h

1

Flurazepam (Dalmane)

[40-250]

h

15-30

Halazepam (Paxipam)

[30-100]

a

20

Ketazolam (Anxon)

2

a

15-30

Loprazolam (Dormonoct)

6-12

h

1-2

Lorazepam (Ativan)

10-20

a

1

Lormetazepam (Noctamid)

10-12

h

1-2

Medazepam (Nobrium)

36-200

a

10

Nitrazepam (Mogadon)

15-38

h

10

Nordazepam (Nordaz, Calmday)

36-200

a

10

Oxazepam (Serax, Serenid, Serepax)

4-15

a

20

Prazepam (Centrax)

[36-200]

a

10-20

Quazepam (Doral)

25-100

h

20

Temazepam (Restoril, Normison, Euhypnos)

8-22

h

20

Triazolam (Halcion)

2

h

0.5

Nie-benzodiazepiny, z podobnym działaniem4,5

Zaleplon (Sonata)

2

h

20

Zolpidem (Ambien, Stilnoct)

2

h

20

Zopiclone (Zimovane, Imovane)

5-6

h

15

1. Czas półtrwania: zmierzony od momentu zażycia pojedynczej dawki, do momentu osiągnięcia stężenia we krwi równego połowie stężenia maksymalnego po jej zażyciu. Czas półtrwania aktywnego metabolitu pokazano w nawiasach kwadratowych. Zależy w dużej mierze od konkretnego organizmu.

2. Rynek docelowy: mimo podobnego działania wszystkich benzodiazepin, sprzedaje się ja jako głównie przeciwlękowe (a), nasenne (h) albo przeciwdrgawkowe (e).

3. Równoważniki diazepamu nie zawsze zgodne u różnych autorów, oraz zmienne u różnych.

4. Chemicznie różniące się od benzodiazepin, ale posiadające podobny mechanizm działania.

5. Wszystkie te leki są rekomendowane do użytku nie dłużej niż 2-4 tygodnie.

Długotrwałość działania. Szybkość eliminacji benzodiazepin, mierzona okresem półtrwania, jest oczywiście ważnym i obiektywnym wskaźnikiem. Jednak, czas trwania subiektywnego oddziaływania jest znacznie krótszy. W przypadku większości benzodiazepin, zamyka się on w granicach najwyżej kilku godzin. Niemniej leki te – choćby nie odczuwane subiektywnie – wywierają swój długotrwały wpływ na organizm. Efekty te stają się widoczne podczas długotrwałego stosowania leku, albo – w postaci objawów odstawiennych – po redukcji dawki albo nagłym przerwaniu zażywania.

Działanie terapeutyczne benzodiazepin. Bez względu na siłę i długotrwałość działania, wpływ wszystkich benzodiazepin na organizm jest praktycznie taki sam. Nie ma też znaczenia, czy konkretny lek z tej grupy sprzedawany jest jako uspokajający, nasenny czy przeciwdrgawkowy (Tabela 1). Wszystkie benzodiazepiny wywołują pięć głównych rodzajów działania: przeciwlękowy, nasenny, rozluźniający mięśnie, przeciwdrgawkowy i amnezyjny (Tabela 2).

Tabela 2. DZIAŁANIE TERAPEUTYCZNE BENZODIAZEPIN (PRZY KRÓTKOTRWAŁYM ZAŻYWANIU)

Działanie

Zastosowanie kliniczne

Przeciwlękowe – ulga w niepokoju

- Zaburzenia lękowe, fobie, ataki paniki

Nasenne – promocja snu

- Bezsenność

Rozluźniające – rozluźnienie mięśni

- Napięcia mięśni, zaburzenia spastyczne

Przeciwdrgawkowe – eliminacja konwulsji

- Spazmy po zatruciu, niektóre formy epilepsji

Amnezja – eliminacja pamięci krótkoterminowej

- Przygotowanie do operacji i zabiegów chirurgicznych

Inne zastosowania, z wykorzystaniem efektu kombinowanego:

· Detoksyfikacja alkoholowa

· Ostre psychozy z ekscytacją i agresją

Działania powyższe – wywoływane przez różne benzodiazepiny w różnym stopniu – niewątpliwie nadają tym lekom cech klinicznej przydatności. Niewiele innych leków może konkurować z nimi pod względem efektywności, szybkości działania czy braku ostrych działań toksycznych. Pod warunkiem krótkotrwałego użycia, benzodiazepiny są więc cenne – czasem nawet niezastąpione – w wielu warunkach klinicznych, przedstawionych w Tabeli 2. Większość wad tych leków wynika wskutek ich długotrwałego użycia (regularnie ponad 2 tygodnie).

Mechanizmy działania. Każdy, kto podjął wysiłek odwyku od benzodiazepin, zdaje sobie sprawę z głębokiego ich wpływu na ciało i umysł – poza działaniem terapeutycznym. Pośrednio czy bezpośrednio, benzodiazepiny oddziaływają na prawie wszystkie funkcje mózgu. Dla osób, pragnących poznać istotę tego mechanizmu, przedstawiamy poniżej jego wytłumaczenie.

Benzodiazepiny działają przez wzmocnienie akcji naturalnego związku chemicznego w mózgu, GABA (gamma-aminobutyric acid). GABA jest neuroprzekaźnikiem, odpowiedzialnym za przekazywanie informacji między komórkami mózgowymi (neuronami). Informacja, przekazywana przez GABA, ma charakter powstrzymujący (inhibicyjny); nakazuje neuronom spowolnienie albo wstrzymanie impulsu nerwowego. Ponieważ około 40% neuronów w całym mózgu reaguje na to działanie, oznacza to, że GABA ma ogólnie uspokajający wpływ na mózg; można więc rzec, iż GABA jest naturalnym środkiem uspokajającym i nasennym. To naturalne działanie jest nasilone przez benzodiazepiny (Rys. 1).

Rysunek. 1. Diagram mechanizmu działania naturalnego neuroprzekaźnika GABA i benzodiazepin na komórki nerwowe (neurony) w mózgu

(1,2) Impuls nerwowy uwalnia GABA z zasobników neuronu 1
(3) GABA uwolniony do przestrzeni międzyneuronowej
(4) GABA reaguje z receptorami neuronu 2, pozwalając anionom chlorkowym (Cl-) na penetrację neuronu
(5) Ten efekt powstrzymuje dalszy postęp impulsu nerwowego
(6,7) Benzodiazepiny działają na ośrodki wzmacniające receptorów GABA
( Cool

To działanie wzmacnia efekt inhibicyjny GABA; dalszy impuls nerwowy może nawet zostać całkowicie zablokowany

Sposób działania inhibitora GABA przypomina zawansowane urządzenie elektroniczne. Jego reakcja z receptorami GABA na wejściu do neuronu otwiera drogę, przez którą aniony chlorkowe wnikają do jego wnętrza. Te aniony „ładują” neuron, czyniąc go mniej wrażliwym na inne neuroprzekaźniki, które mogłyby go wzbudzać. Benzodiazepiny również działają poprzez własne receptory na neuronie, usytuowane de facto w obrębie receptorów GABA. Obecność benzodiazepin w tych ośrodkach działa wzmacniająco na efekt GABA, dzięki umożliwieniu penetracji neuronu przez dodatkową porcję anionów chlorkowych, co czyni neuron jeszcze bardziej odpornym na wzbudzenie. Różne typy receptorów benzodiazepinowych mają nieco inne działanie. Podtyp alpha 1 jest odpowiedzialny za działanie uspokajające, inny (alpha 2) wywołuje efekt przeciwlękowy itd.

W konsekwencji wzmocnienia inhibicyjnego działania GABA przez benzodiazepiny, zmniejszone jest wydzielanie mózgowe neuroprzekaźników pobudzających, jak noradrenalina, serotonina, czy dopamina. Są one odpowiedzialne za normalną przytomność umysłu, pamięć, napięcie i koordynację mięśni, reakcje emocjonalne, wydzielanie gruczołowe, rytm serca i ciśnienie krwi; wszystkie te funkcje zostają więc zakłócone przez benzodiazepiny. Co więcej, w organizmie istnieją dodatkowe receptory benzodiazepin (nie związane z GABA) – np. w nerkach, komórkach krwi, okrężnicy, czy korze nadnerczy; są one również modyfikowane i zakłócane. Wszystko powyższe składa się na działania niepożądane tych leków.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE BENZODIAZEPIN

Nadmierne uspokojenie. Symptomy nadmiernego uspokojenia to senność, brak koncentracji, zła koordynacja, słabość mięśni, splątanie. Gdy zażywa się benzodiazepiny jako tabletki nasenne, wywołany efekt może pozostać następnego ranka w postaci „kaca”, w szczególności w przypadku preparatów powoli eliminowanych (Tabela 1). Zwykle w ciągu tygodnia – dwóch, rozwija się tolerancja tego działania, dzięki czemu pacjenci z lękiem, zażywający benzodiazepiny również w dzień, rzadko narzekają na senność, – chociaż osłabienie pamięci i zdolności skupienia pozostają.

Nadmierne uspokojenie jest bardziej dokuczliwe u ludzi starszych, i może przyczyniać się do upadków i kontuzji. Ostre stany splątania zdarzają się u nich nawet po niewielkich dawkach benzodiazepin.

Interakcje lekowe. Benzodiazepiny wzmacniają działanie innych leków o efekcie uspokajającym, w tym leków nasennych, niektórych antydepresantów (np. doxepin [Adapin, Sinequan]), neuroleptyków (np. prochlorperazine [Compazine], trifluoperazine [Stelazine]), leków przeciwkonwulsyjnych (jak phenobarbital, phenytoin [Dilantin], carbamazepine [Atretol, Tegretol]), antyhistaminowych leków uspokajających (np. diphenhydramine [Benadryl], promethazine [Phenergan]), opiatów (heroina, morfina) oraz – co bardzo ważne – alkoholu. Pacjentów, zażywających benzodiazepiny, należy ostrzec o tym fakcie.

Zaburzenia pamięci. Od dawna wiadomo o powodowaniu przez benzodiazepiny amnezji – efekt ten wykorzystywany jest w premedykacji chirurgicznej. Zamazanie pamięci o nieprzyjemnych przeżyciach jest w takich okolicznościach pożądane. W tym celu stosuje się duże, pojedyncze dawki krótko działającej benzodiazepiny (na ogół dożylnie).

Doustne przyjmowanie benzodiazepin w dawkach, zalecanych na bezsenność i lęk, również mogą powodować zaburzenia pamięci. Zdolności poznawcze maleją, głównie z powodu braku koncentracji i skupienia myśli. Dodatkowo, lek ten powoduje specyficzny deficyt pamięci „epizodycznej”, w którym nie pamięta się najświeższych wydarzeń, ich kolejności czy okoliczności. Inne rodzaje pamięci (słownictwo, zdolność zapamiętywania np. numeru telefonicznego, przywoływanie odległych wspomnień) nie są zakłócone. Zaburzenia pamięci epizodycznej prowadzić może do luk i chwilowych zaćmień; sądzi się że to z kolei bywa nawet przyczyną tak nietypowych zachowań, jak np. kleptomania.

Często zapisuje się benzodiazepiny pacjentom, cierpiącym na ostry zespół stresu pourazowego. Doraźnie, oferują one ulgę w przeżywaniu stresu; ale w przypadku zażywania dłuższego niż parę dni uniemożliwiają naturalny proces psychologicznego dostosowania. W przypadku utraty bliskiej osoby, mogą uniemożliwić prawdziwe pogodzenie się ze stratą; problem pozostaje więc nierozwiązany, a rany świeże przez wiele lat. W innych przypadkach lęku, jak ataki paniki czy agorafobia, benzodiazepiny uniemożliwiają uczenie się alternatywnych (naturalnych) strategii stawiania czoła stresowi, w tym terapii poznawczo-behawioralnej.

Paradoksalny efekt pobudzający. Benzodiazepiny mogą w rzadkich przypadkach paradoksalnie zadziałać silnie pobudzająco, nasilając lęk, bezsenność, koszmary senne, halucynacje, irytowalność, agresywność albo drgawki u epileptyków. Donoszono o atakach furii, gwałtownego zachowania, w tym napaści a nawet zabójstw – szczególnie po dożylnym podaniu benzodiazepiny. Mniej dramatyczne nasilenie irytowalności i kłótliwości są znacznie częstsze, i zauważane przez wielu pacjentów i ich rodziny. Są one zbliżone do tych, powodowanych przez alkohol. Przejawiają się najczęściej u osobników z lękiem i agresją, dzieci i osób starszych.

Depresja, niestabilność emocjonalna. Wieloletni użytkownicy benzodiazepin, jak alkoholicy, są najczęściej osobami depresyjnymi. Depresja ta często pojawia się dopiero podczas zażywania benzodiazepin. Potrafią one zarówno spowodować, jak i zaostrzyć istniejącą wcześniej depresję, prawdopodobnie poprzez zredukowanie wydzielania neuroprzekaźników jak serotonina czy noradrenalina. Często jednak depresja towarzyszy zaburzeniom lękowym, i benzodiazepiny zapisywane są po raz pierwszy w takiej właśnie sytuacji. Zdarza się, że leki te przyśpieszają tendencje samobójcze u tych pacjentów. Z pierwszych 50 pacjentów mojej Kliniki (opisanych w 1987), aż 10 zażyło zabójcze dawki leku, wymagające pomocy szpitalnej, a tylko dwóch spośród nich cierpiało na depresję przed podjęciem zażywania benzodiazepin. Depresja ustąpiła u nich po zakończeniu odwyku benzodiazepinowego, i żaden z nich nie podjął próby samobójczej poprzez zażycie nadmiernej dawki leku. W roku 1988, Committee on Safety of Medicines w Wielkiej Brytanii zarekomendował, aby „benzodiazepiny nie były stosowane jako jedyne leki przy zaburzeniach depresyjnych, ani lękowych skojarzonych z depresją, jako że nasila to prawdopodobieństwo samobójstwa”.

Innym tragicznym efektem niepożądanym jest "emocjonalne znieczulenie", niemożność odczuwania bólu ani przyjemności; jest ono częstym powodem narzekań wieloletnich użytkownikiem benzodiazepin i prawdopodobnie wynikiem inhibicyjnego działania na pewne ośrodki mózgowe. Po udanym odwyku, pacjenci często gorzko wspominają stracone lata; wielu z nich doświadczyło nawet rozbicia małżeństwa i utraty rodziny.

Działania niepożądane u osób starszych. Osoby starsze są szczególnie wrażliwe na depresyjne oddziaływanie benzodiazepin na centralny układ nerwowy. Może to u nich wywołać splątanie, amnezję, zaburzenia równowagi, a nawet „pseudodemencję” (czasem niesłusznie diagnozowaną jako choroba Alzheimera). Dlatego, zażywania przez takie osoby benzodiazepin należy szczególnie unikać. Ta zwiększona wrażliwość jest zapewne skutkiem mniej efektywnego metabolizowania leku przez ludzi starszych, co prowadzi do zwiększonej jego akumulacji w organizmie. Ponadto, nawet przy podobnych stężeniach benzodiazepin we krwi, działanie depresyjne na ludzi starszych jest silniejsze z powodu mniejszej liczby komórek mózgowych w porównaniu z osobami w sile wieku.

Działania niepożądane u kobiet w ciąży. Benzodiazepiny przenikają przez łożysko, więc jeżeli matka zażywa je w późnym okresie ciąży, mogą powodować komplikacje u niemowlęcia. Zarówno u płodu, jak i noworodka, benzodiazepiny są metabolizowane bardzo powoli, co prowadzi do ich kumulacji we krwi utrzymującej się nawet 2 tygodnie po przyjściu na świat. Rezultatem może być zespół słabości mięśniowej, nadmiernego uspokojenia, nieumiejętności ssania. Z kolei po tym czasie, może rozwinąć się zespół odstawienny z nadpobudliwością, płaczem i bezsennością.

W terapeutycznej dawce, benzodiazepiny wydają się nie sprowadzać ryzyka wad wrodzonych u dziecka. Niemniej, ich chroniczne zażywanie przez matkę w ciąży może zakłócić wewnątrzmaciczny rozwój płodu i opóźnić rozwój mózgu. Istnieją obawy, że dzieci takie w późniejszym życiu mogą być podatne na zaburzenia skupienia uwagi, nadpobudliwość, trudności w nauce, i całe spektrum zaburzeń autystycznych.

Tolerancja. Wraz z długotrwałym stosowaniem, rozwija się tolerancja organizmu na wiele efektów działania benzodiazepin: pierwotna dawka staje się niewystarczająca. Zachęca to wielu lekarzy do zapisywania zwiększonej dawki, albo nawet włączenia drugiej benzodiazepiny, dlatego wielu pacjentów kończy na uzależnieniu od wysokich dawek dwóch (lub więcej) benzodiazepin.

Tolerancje na różne aspekty działania benzodiazepin rozwijają się w różnym tempie i do różnego stopnia. Najszybciej rozwija się tolerancja efektu nasennego; po kilku tygodniach zażywania benzodiazepin sen powraca do stanu sprzed pierwszego ich zastosowania. Podobnie, osoby zażywające benzodiazepiny w ciągu dnia jako lek przeciwlękowy, szybko przestają odczuwać niepożądany efekt usypiający.

Tolerancja na działanie przeciwlękowe rozwija się nieco wolniej, ale po kilku miesiącach zażywania, benzodiazepiny tracą swoją początkową siłę również i pod tym względem. W rzeczy samej, wieloletnie ich zażywanie może nawet pogłębić zaburzenia lękowe. Wielu pacjentów obserwuje stopniowy wzrost natężenia objawów lęku pomimo ciągłego zażywania benzodiazepin, a najbardziej dramatyczne symptomy - jak agorafobia, czy ataki paniki - pojawiają się często po raz pierwszy właśnie u osób uzależnionych od benzodiazepin. Takie nasilenie objawów podczas długotrwałego zażywania benzodiazepin wynika prawdopodobnie z rozwoju tolerancji na ich działanie przeciwlękowe, w wyniku czego pojawiają się symptomy odstawienne pomimo ciągłej obecności leku w organizmie. Oczywiście tolerancja nigdy nie jest pełna, tak więc pacjenci wciąż odczuwają oczekiwane skutki zażywania benzodiazepin. Również objawy odstawienne stopniowo zanikają po udanym odwyku, polegającym na stopniowej redukcji dawki. Spośród pierwszych 50 pacjentów Kliniki, u 10 osób agorafobia rozwinęła się dopiero po rozpoczęciu zażywania benzodiazepin. Jej objawy nasilały się dramatycznie podczas ponad rocznego odwyku, a następnie ustąpiły

Rozwój tolerancji przeciwdrgawkowego działania benzodiazepin czyni je generalnie nieprzydatnymi do długotrwałego leczenia stanów epileptycznych. Na dowód warto zauważyć, że w wyniku niezwykłego rozwoju tolerancji motorycznych oddziaływań benzodiazepin, nawet osoby na bardzo silnych dawkach potrafią jeździć na motocyklach czy grać w tenisa! Z drugiej strony, aż tak silny rozwój tolerancji nigdy nie następuje w odniesieniu do oddziaływania na pamięć i zdolności poznawcze. Wiele badań wskazuje, że te cechy pozostają upośledzone u osób uzależnionych, powracając do normy powoli (i czasem nie całkowicie) dopiero po przeprowadzeniu odwyku.

Generalnie, tolerancja jest zjawiskiem, pojawiającym się zawsze w przypadku nadużywania różnych substancji psychoaktywnych (alkoholu, heroiny, morfiny itp.). Organizm reaguje dostosowawczo na ciągłą obecność takich substancji, w celu pokonania efektów ich działania. W szczególnym przypadku benzodiazepin, takie zmiany adaptacyjne dotyczą receptorów GABA; benzodiazepiny – jak to opisano wcześniej - czynią je mniej wrażliwymi i słabiej tłumiącymi sygnały nerwowe między neuronami. Równocześnie jednak, zachodzą zmiany w drugorzędnych systemach kontrolowanych przez GABA, w celu utrzymania aktywności neuroprzekaźników pobudzających. Tolerancja różnych efektów działań benzodiazepin rozwija się różnie u różnych osobników – prawdopodobnie w wyniku różnic w ich wrodzonym obrazie neurologicznym i chemicznym, a w rezultacie, różnic osobowościowych. Rozwój tolerancji jest jednak zawsze głównym powodem powstania uzależnienia i definiuje „scenariusz” przebiegu odwyku, co opisano w następnym Rozdziale.

Uzależnienie. Benzodiazepiny działają silnie uzależniająco; uzależnienie fizyczne i psychologiczne może powstać w przeciągu kilku tygodni ich zażywania. Istnieje kilka, nakładających się, rodzajów uzależnienia.

Uzależnienie od dawki terapeutycznej. Osoby, u których rozwinęło się takie uzależnienie, przeważnie można scharakteryzować następująco:

1. Zażywają benzodiazepiny w przepisanych, zwykle niskich, dawkach - przez całe miesiące albo lata

2. Z biegiem czasu, zaczęły „potrzebować” benzodiazepin dla wykonywania zwykłych, codziennych czynności (jak np. wyjście z domu na zakupy)

3. Kontynuują zażywanie benzodiazepin, mimo, że oryginalny powód ich przepisania zniknął

4. Mają trudności z odstawieniem - albo redukcją dawki – leku, z powodu objawów odstawiennych

5. W przypadku krótko działających benzodiazepin (Tabela 1), doświadczają objawów lękowych w czasie pomiędzy dawkami

6. Odwiedzają regularnie swoich lekarzy w celu otrzymania recept na dalsze porcje benzodiazepin

7. Wpadają w panikę, gdy nie są w posiadaniu wystarczającej porcji leku albo recepty; zwykle noszą tabletki przy sobie i często zażywają dodatkową tabletkę np. przed czekającym je stresem albo noclegiem w obcym pokoju hotelowym

8. Zwiększyły dawkę w stosunku do oryginalnie przepisanej

9. Doświadczają objawów lękowych, ataków paniki, agorafobii, bezsenności, depresji oraz narastających symptomów psychosomatycznych mimo ciągłego zażywania benzodiazepiny

Liczba pacjentów na całym świecie, zażywających przepisane przez lekarzy dawki benzodiazepin, jest ogromna. Na przykład w USA, prawie 11% pewnej dużej populacji, badanej w 1990 roku, przyznawało się do zażywania benzodiazepin w poprzedzającym roku. Około 2% dorosłej populacji w USA (około 4 miliony ludzi) przyznaje się do używania benzodiazepinowych leków nasennych lub uspokajających regularnie, od 5-20 lat. Podobny odsetek jest możliwy w całej Europie i niektórych krajach Azji. Większość tych osób musi już być - do większego lub mniejszego stopnia - uzależnionych. Dokładnie jak wiele – nie wiadomo; zależy to w wielkim stopniu od przyjętej definicji uzależnienia. W każdym razie, wiele badań wykazuje, że 50-100% długotrwale zażywających benzodiazepiny nie są już w stanie zaprzestać z powodu symptomów odstawiennych, które opisuje Rozdział III.

Uzależnienie od wysokich dawek. Pewna część pacjentów, zaczynających od zapisanych im dawek terapeutycznych benzodiazepin, zaczynają „potrzebować” coraz większych dawek. Z początku próbują przekonać swojego lekarza do przepisywania zwiększonej dawki, następnie wchodzą w kontakt z kilkoma lekarzami naraz, aby zapewnić sobie dostateczną ilość leku. Częste u tej grupy jest „wspomaganie” działania tabletek alkoholem. Tacy pacjenci charakteryzują się na ogół wysokim poziomem lęku i depresji i miewają zaburzenia osobowości. Często już wcześniej nadużywali innych substancji. Zwykle nie zażywają środków nielegalnych, ale mogą wykorzystywać czarny rynek dla otrzymania wystarczającej ilości benzodiazepin.

„Rozrywkowe” nadużywanie benzodiazepin. Taki typ wykorzystywania tych leków stanowi rosnący problem. Duża część (30-90%) lekomanów na świecie używa m.in. benzodiazepin. Znajdują one zastosowanie jako sposób na dodatkowe wzmocnienie działania zakazanych środków, zwłaszcza opiatów, oraz jako środek na kaca po użyciu opiatów, barbituranów, kokainy, amfetaminy i alkoholu. Osoby, którym podawano benzodiazepiny podczas detoksyfikacji alkoholowej, często uzależniają się od nich i mogą zacząć ich nadużywanie, a w rezultacie – powrócić także do alkoholu. Czasami, wysoka dawka silnej benzodiazepiny używana jest samodzielnie dla osiągnięcia „haju”.

Takie „rekreacyjne” użycie leków, jak: ........................., diazepam, alprazolam, lorazepam, temazepam, triazolam, flunitrazepam i inne, stwierdzono w wielu krajach. Zwykle są zażywane doustnie, w dawkach znacznie wyższych niż terapeutyczne; niektórzy lekomani wstrzykują je sobie dożylnie. Tak wysokie dawki powodują oczywiście rozwój tolerancji i uzależnienia. Odstawienie leku stwarza wielkie trudności ze względu na niezwykle silne objawy odstawienne, z drgawkami i psychozą włącznie.

Socjoekonomiczne koszty długotrwałego zażywania. Są one na pewno wysokie, choć trudne do jednoznacznego wyliczenia. Większość z nich omówiono wcześniej a posumowano w Tabel1 3. Takie konsekwencje mogą być zminimalizowane poprzez zmniejszenie gotowości lekarzy do długotrwałego wypisywania recept na benzodiazepiny. Jednak, większość lekarzy wypisuje je bez ograniczeń, nie oferując jednocześnie pacjentom pomocy w odwyku od benzodiazepin. Następny Rozdział dostarcza praktycznych informacji na temat odstawiania tych leków, i może być pomocny zarówno dla samych pacjentów, jak i ich lekarzy.

TABELA 3. NIEKTÓRE KOSZTY SPOŁECZNE DŁUGOTRWAŁEGO ZAŻYWANIA BENZODIAZEPIN

1. Zwiększone ryzyko wypadków – ruch drogowy, dom, miejsce pracy

2. Zwiększone ryzyko śmierci – przy nadmiernej dawce, zmieszanej z innymi używkami

3. Zwiększone ryzyko usiłowania samobójstwa – szczególnie w depresji

4. Zwiększone ryzyko agresywnego zachowania i napaści

5. Zwiększone ryzyko kleptomanii i innych zachowań aspołecznych

6. Przyczynienie się do rozdźwięków rodzinnych i rozpadów małżeństwa

7. Przyczynienie się do utraty pracy, bezrobocia, z powodu choroby

8. Koszty badań i leczenia szpitalnego

9. Zły wpływ na matkę ciężarną i noworodka

10. Groźba uzależnienia i nadużywania

11. Koszty recept/zakupu leków

12. Koszty spraw sądowych

PIŚMIENNICTWO

· Ashton, H. Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. British Journal of Addiction (1987) 82,665-671.

· Ashton, H. Guidelines for the rational use of benzodiazepines. When and what to use. Drugs (1994) 48,25-40.

· Ashton, H. Toxicity and adverse consequences of benzodiazepine use. Psychiatric Annals (1995) 25,158-165.

· Ashton, H. Benzodiazepine Abuse, Drugs and Dependence, Harwood Academic Publishers (2002), 197-212, Routledge, London & New York.

Indeks · Spis treści · Wprowadzenie · Rozdział I · Rozdział II · Schematy odstawiania · Rozdział III
Notka medyczna · Zamów drukowaną kopię artykułu · Strona internetowa Profesor Ashton

© Copyright 1999-2004, Professor C H Ashton, School of Neurosciences, Division of Psychiatry,
The Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road, Newcastle upon Tyne NE1 4LP, England

© Ray Nimmo · 20

stefan

Indeks · Spis treści · Wprowadzenie · Rozdział I · Rozdział II · Schematy odstawiania · Rozdział III
Notka medyczna · Zamów drukowaną kopię artykułu · Strona internetowa Profesor Ashton
Édition française · Manualen pĺ dansk

ROZDZIAŁ II: SCENARIUSZE STOPNIOWEGO ODSTAWIANIA BENZODIAZEPIN

BENZODIAZEPINY: JAK DZIAŁAJĄ,
JAK JE ODSTAWIAĆ
(aka The Ashton Manual)

• PRZEBIEG LECZENIA ODWYKOWEGO
• Informacje medyczno-badawcze z kliniki odwykowej benzodiazepin

Professor C Heather Ashton DM, FRCP
Sierpień 2002

• Indeks
• Spis treści
• Wprowadzenie
• Rozdział I: Benzodiazepiny: jak działają na organizm
• Rozdział II: Jak odstawiać benzodiazepiny po wieloletnim zażywaniu
• Rozdział II: Scenariusze stopniowego odstawiania
• Rozdział III: Objawy odwyku benzodiazepinowego, ostre i przewlekłe

ROZDZIAŁ II

SCENARIUSZE POWOLNEGO ODSTAWIANIA

Poniżej przedstawione są różnorodne, przykładowe schematy odstawiania benzodiazepin. Sprawdzały się one u konkretnych pacjentów, tym niemniej możesz zechcieć zaadoptować je do swoich specyficznych potrzeb. Odnosząc się do Tabeli 1, Rozdział I, która podaje dawki równoważne benzodiazepin, możesz także stworzyć swój własny program odstawiania benzodiazepiny, nie uwzględnionej w poniższych scenariuszach (np. prazepam (Centrax) czy quazepam (Doral) ).

· 1. Odstawianie wysokiej dawki (6mg) alprazolamu (Xanax) dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)

· 2. Proste odstawianie diazepamu (Valium); 40mg dziennie

· 3. Odstawianie lorazepamu (Ativan) 6mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)

· 4. Odstawianie nitrazepamu (Mogadon) 10mg wieczorem, z substytucją diazepamem (Valium)

· 5. Odstawianie ......................... (Klonopin) 1.5mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)

· 6. Odstawianie ......................... (Klonopin) 3mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)

· 7. Odstawianie alprazolamu (Xanax) 4mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)

· 8. Odstawianie lorazepamu (Ativan) 3mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium)

· 9. Odstawianie temazepamu (Restoril) 30mg wieczorem, z substytucją diazepamem (Valium)

· 10. Odstawianie oxazepamu (Serax) 20mg 3xdziennie (60mg), z substytucją diazepamem (Valium)

· 11. Odstawianie chlordiazepoxidu (Librium) 25mg 3xdziennie (75mg)

· 12. Odstawianie zopiclonu (Zimovane) 15mg, z substytucją diazepamem (Valium)

· 13. Tabela odstawiania antydepresantów

Scenariusz 1. Odstawianie wysokiej dawki (6mg) alprazolamu (Xanax)
dziennie, z substytucją diazepamem (Valium); (6mg alprazolamu
jest w przybliżeniu równoważne 120mg diazepamu)

Rano

Południe

Wieczór

Równoważnik dzienny
Diazepamu

Dawka początkowa

alprazolam 2mg

alprazolam 2mg

alprazolam 2mg

120mg

Etap 1
(tydzień)

alprazolam 2mg

alprazolam 2mg

alprazolam 1.5mg
diazepam 10mg

120mg

Etap 2
(tydzień)

alprazolam 2mg

alprazolam 2mg

alprazolam 1mg
diazepam 20mg

120mg

Etap 3
(tydzień)

alprazolam 1.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 2mg

alprazolam 1mg
diazepam 20mg

120mg

Etap 4
(tydzień)

alprazolam 1mg
diazepam 20mg

alprazolam 2mg

alprazolam 1mg
diazepam 20mg

120mg

Etap 5
(1-2 tygodnie)

alprazolam 1mg
diazepam 20mg

alprazolam 1mg
diazepam 10mg

alprazolam 1mg
diazepam 20mg

110mg

Etap 6
(1-2 tygodnie)

alprazolam 1mg
diazepam 20mg

alprazolam 1mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg

100mg

Etap 7
(1-2 tygodnie)

alprazolam 1mg
diazepam 20mg

alprazolam 1mg
diazepam 10mg

Odstaw alprazolam
diazepam 20mg

90mg

Etap 8
(1-2 tygodnie)

alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg

alprazolam 1mg
diazepam 10mg

diazepam 20mg

80mg

Etap 9
(1-2 tygodnie)

alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

diazepam 20mg

80mg

Etap 10
(1-2 tygodnie)

alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg

Odstaw alprazolam
diazepam 10mg

diazepam 20mg

60mg

Etap 11
(1-2 tygodnie)

Odstaw alprazolam
diazepam 20mg

diazepam 10mg

diazepam 20mg

50mg

Etap 12
(1-2 tygodnie)

diazepam 25mg

Koniec dawki dziennej;

przenieś po 0.5mg

na dawki ranną

i wieczorną

diazepam 25mg

50mg

Etap 13
(1-2 tygodnie)

diazepam 25mg

--

diazepam 25mg

45mg

Etap 14
(1-2 tygodnie)

diazepam 20mg

--

diazepam 20mg

40mg

Kontynuuj wg Scenariusza 2, redukując od 40mg diazepamu

Scenariusz 1 - uwagi:

1. W Etapach 1-4 nie ma redukcji dawki, tylko substytucja diazepamem, etapy te nie muszą więc trwać dłużej niż tydzień.

2. Wieczorna dawka diazepamu może być zażyta przed snem, zamiast razem z alprazolamem, jeżeli ten ostatni zażywany jest wcześniej (nie zażywaj innych tabletek nasennych!)

3. Pewna redukcja dawki ma miejsce w późniejszych (5-11) etapach substytucji diazepamem, powinny więc być one dokonywane w co najmniej dwutygodniowych odstępach.

4. Na Etapie 12 sensownym byłoby przejście na 2 dawki dziennie, jako że diazepam działa wystarczająco długo. Nie trzeba w tym kroku dokonywać redukcji dawki (Etapy 11 i 12).

Scenariusz 2. Proste odstawianie diazepamu (Valium) 40mg dziennie
(dopełnia Scenariusz 1)

Rano

Wieczór

Całkowita

Dawka dzienna

Dawka początkowa

diazepam 20mg

diazepam 20mg

40mg

Etap 1 (1-2 tygodnie)

diazepam 18mg

diazepam 20mg

38mg

Etap 2 (1-2 tygodnie)

diazepam 18mg

diazepam 18mg

36mg

Etap 3 (1-2 tygodnie)

diazepam 16mg

diazepam 18mg

34mg

Etap 4 (1-2 tygodnie)

diazepam 16mg

diazepam 16mg

32mg

Etap 5 (1-2 tygodnie)

diazepam 14mg

diazepam 16mg

30mg

Etap 6 (1-2 tygodnie)

diazepam 14mg

diazepam 14mg

28mg

Etap 7 (1-2 tygodnie)

diazepam 12mg

diazepam 14mg

26mg

Etap 8 (1-2 tygodnie)

diazepam 12mg

diazepam 12mg

24mg

Etap 9 (1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 12mg

22mg

Etap 10 (1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 10mg

20mg

Etap 11 (1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

diazepam 10mg

18mg

Etap 12 (1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

diazepam 8mg

16mg

Etap 13 (1-2 tygodnie)

diazepam 6mg

diazepam 8mg

14mg

Etap 14 (1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 8mg

13mg

Etap 15 (1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

diazepam 8mg

12mg

Etap 16 (1-2 tygodnie)

diazepam 3mg

diazepam 8mg

11mg

Etap 17 (1-2 tygodnie)

diazepam 2mg

diazepam 8mg

10mg

Etap 18 (1-2 tygodnie)

diazepam 1mg

diazepam 8mg

9mg

Etap 19 (1-2 tygodnie)

--

diazepam 8mg

8mg

Etap 20 (1-2 tygodnie)

--

diazepam 7mg

7mg

Etap 21 (1-2 tygodnie)

--

diazepam 6mg

6mg

Etap 22 (1-2 tygodnie)

--

diazepam 5mg

5mg

Etap 23 (1-2 tygodnie)

--

diazepam 4mg

4mg

Etap 24 (1-2 tygodnie)

--

diazepam 3mg

3mg

Etap 25 (1-2 tygodnie)

--

diazepam 2mg

2mg

Etap 26 (1-2 tygodnie)

--

diazepam 1mg

1mg

Scenariusz 2 - Uwagi:

1. Możliwe jest pokonanie Etapów 1-10 w odstępach 1-tygodnowych, choć oczywiście możesz to wydłużyć do 2 tygodni

2. Późniejsze etapy wymagają 2 tygodni

3. Po zejściu do 5mg dziennie, możesz podjąć redukcję dawki o 0.5mg, ale wiele osób radzi sobie przy redukcji o 1mg

4. Aby stosować wskazane w tabeli dawki, należy użyć diazepamu w tabletkach 10mg, 5mg, i 2mg; połówka tej ostatniej da 1 mg

5. Jeżeli dawką wyjściową jest 20mg diazepamu dziennie, możesz rozpocząć od Etapu 10, ale w takim wypadku redukować o 1mg co dwa tygodnie

6. W przypadku Scenariusza 1 (alprazolam 6mg dziennie), niniejszy schemat stanowi jego kontynuację

Scenariusz 3. Odstawianie lorazepamu (Ativan) 6mg dziennie
z substytucją diazepamem (Valium); (6mg lorazepam jest w przybliżeniu równoważne 60mg diazepamu)

Rano

Południe

Wieczór

Równoważnik dzienny
Diazepamu

Dawka początkowa

lorazepam 2mg

lorazepam 2mg

lorazepam 2mg

60mg

Etap 1
(tydzień)

lorazepam 2mg

lorazepam 2mg

lorazepam 1mg
diazepam 10mg

60mg

Etap 2
(tydzień)

lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 2mg

lorazepam 1mg
diazepam 10mg

60mg

Etap 3
(tydzień)

lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 2mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 15mg

60mg

Etap 4
(tydzień)

lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 15mg

60mg

Etap 5
(1-2 tygodnie)

lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg

Odstaw lorazepam
diazepam 20mg

60mg

Etap 6
(1-2 tygodnie)

lorazepam 1mg
diazepam 5mg

lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg

diazepam 20mg

55mg

Etap 7
(1-2 tygodnie)

lorazepam 1mg
diazepam 5mg

lorazepam 1mg
diazepam 5mg

diazepam 20mg

50mg

Etap 8
(1-2 tygodnie)

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 1mg
diazepam 5mg

diazepam 20mg

45mg

Etap 9
(1-2 tygodnie)

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

diazepam 20mg

40mg

Etap 10
(1-2 tygodnie)

Odstaw lorazepam
diazepam 5mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

diazepam 20mg

35mg

Etap 11
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

Odstaw lorazepam
diazepam 5mg

diazepam 20mg

30mg

Etap 12
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 18mg

28mg

Etap 13
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 16mg

26mg

Etap 14
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 14mg

24mg

Etap 15
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 12mg

22mg

Etap 16
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 10mg

20mg

Etap 17
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 4mg

diazepam 10mg

19mg

Etap 18
(1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

diazepam 4mg

diazepam 10mg

18mg

Etap 19
(1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

diazepam 3mg

diazepam 10mg

17mg

Etap 20
(1-2 tygodnie)

diazepam 3mg

diazepam 3mg

diazepam 10mg

16mg

Etap 21
(1-2 tygodnie)

diazepam 3mg

diazepam 2mg

diazepam 10mg

15mg

Etap 22
(1-2 tygodnie)

diazepam 2mg

diazepam 2mg

diazepam 10mg

14mg

Etap 23
(1-2 tygodnie)

diazepam 2mg

diazepam 1mg

diazepam 10mg

13mg

Etap 24
(1-2 tygodnie)

diazepam 1mg

diazepam 1mg

diazepam 10mg

12mg

Etap 25
(1-2 tygodnie)

diazepam 1mg

Odstaw diazepam

diazepam 10mg

11mg

Etap 26
(1-2 tygodnie)

Odstaw diazepam

--

diazepam 10mg

10mg

Etap 27
(1-2 tygodnie)

--

--

diazepam 9mg

9mg

Etap 28
(1-2 tygodnie)

--

--

diazepam 8mg

8mg

Etap 29
(1-2 tygodnie)

--

--

diazepam 7mg

7mg

Etap 30
(1-2 tygodnie)

--

--

diazepam 6mg

6mg

Etap 31
(1-2 tygodnie)

--

--

diazepam 5mg

5mg

Etap 32
(1-2 tygodnie)

--

--

diazepam 4mg

4mg

Etap 33
(1-2 tygodnie)

--

--

diazepam 3mg

3mg

Etap 34
(1-2 tygodnie)

--

--

diazepam 2mg

2mg

Etap 35
(1-2 tygodnie)

--

--

diazepam 1mg

1mg

Etap 36

--

--

Odstaw diazepam

--

Scenariusz 3 - Uwagi:

1. W Etapach 1-5 nie ma redukcji dawki, tylko substytucja diazepamem, etapy te nie muszą więc trwać dłużej niż tydzień

2. Wieczorna dawka może być zażywana tuż przed snem (nie stosuj innych środków nasennych)

3. Pewna redukcja dawki ma miejsce w późniejszych (6-11) etapach substytucji diazepamem, powinny więc być one dokonywane w co najmniej dwutygodniowych odstępach

4. Dawki diazepamu, zażywane w ciągu dnia, są stopniowo pomijane (Etapy 17-25); w kolejnych Etapach następuje tylko redukcja dawki wieczornej o 1mg co tydzień lub dwa

5. Aby stosować wskazane w tabeli dawki, należy użyć diazepamu w tabletkach 10mg, 5mg, i 2mg; połówka tej ostatniej da 1mg

Scenariusz 4. Odstawianie nitrazepamu (Mogadon) 10mg na wieczór, z substytucją diazepamem (Valium); (Nitrazepam
ma podobną siłę, co diazepam)

Dawka wieczorna

Dawka początkowa

nitrazepam 10mg

Etap 1 (1 tydzień)

nitrazepam 5mg
diazepam 5mg

Etap 2 (1 tydzień)

Odstaw nitrazepam
diazepam 10mg

Etap 3 (1-2 tygodnie)

diazepam 9mg

Etap 4 (1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

Etap 5 (1-2 tygodnie)

diazepam 7mg

Etap 6 (1-2 tygodnie)

diazepam 6mg

Etap 7 (1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

Etap 8 (1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

Etap 9 (1-2 tygodnie)

diazepam 3mg

Etap 10 (1-2 tygodnie)

diazepam 2mg

Etap 11 (1-2 tygodnie)

diazepam 1mg

Etap 12

Odstaw diazepam

Uwagi:

· Jeżeli zażywasz więcej, niż 10mg nitrazepamu, zastępuj każde 5mg nitrazepamu przez 5mg diazepamu, a potem redukuj diazepam o 1-2mg na każdy etap

Scenariusz 5. Odstawianie ......................... (Klonopin) 1.5mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium); (0.5mg ......................... jest w przybliżeniu równoważne 10mg diazepamu)

Rano

Południe

Wieczór

Równoważnik dzienny
Diazepamu

Dawka początkowa

......................... 0.5mg

......................... 0.5mg

......................... 0.5mg

30mg

Etap 1
(1 week)

......................... 0.5mg

......................... 0.5mg

......................... 0.25mg
diazepam 5mg

30mg

Etap 2
(1 week)

......................... 0.5mg

......................... 0.5mg

Odstaw .........................
diazepam 10mg

30mg

Etap 3
(1 week)

......................... 0.25mg
diazepam 5mg

......................... 0.5mg

diazepam 10mg

30mg

Etap 4
(1 week)

......................... 0.25mg
diazepam 5mg

......................... 0.25mg
diazepam 5mg

diazepam 10mg

30mg

Etap 5
(1 week)

Odstaw .........................
diazepam 10mg

......................... 0.25mg
diazepam 5mg

diazepam 10mg

30mg

Etap 6
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

Odstaw .........................
diazepam 8mg

diazepam 10mg

28mg

Etap 7
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 6mg

diazepam 10mg

26mg

Etap 8
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 4mg

diazepam 10mg

24mg

Etap 9
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 2mg

diazepam 10mg

22mg

Etap 10
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

Odstaw diazepam

diazepam 10mg

20mg

Etap 11
(1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

--

diazepam 10mg

18mg

Etap 12
(1-2 tygodnie)

diazepam 6mg

--

diazepam 10mg

16mg

Etap 13
(1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

--

diazepam 10mg

14mg

Etap 14
(1-2 tygodnie)

diazepam 2mg

--

diazepam 10mg

12mg

Etap 15
(1-2 tygodnie)

Odstaw diazepam

--

diazepam 10mg

10mg

Kontynuuj redukcję diazepamu o 1 mg na tydzień lub 2 tygodnie (patrz Scenariusz 3 Etap 26)

Scenariusz 6. Odstawianie ......................... (Klonopin) 3mg
dziennie z substytucją diazepamem (Valium);
(1 mg ......................... jest równoważne 20mg diazepamu)

Rano

Południe

Wieczór

Równoważnik dzienny
Diazepamu

Dawka początkowa

......................... 1mg

......................... 1mg

......................... 1mg

60mg

Etap 1
(1-2 tygodnie)

......................... 1mg

......................... 1mg

......................... 0.5mg
diazepam 10mg

60mg

Etap 2
(1-2 tygodnie)

......................... 0.5mg
diazepam 10mg

......................... 1mg

......................... 0.5mg
diazepam 10mg

60mg

Etap 3
(1-2 tygodnie)

......................... 0.5mg
diazepam 10mg

......................... 0.5mg
diazepam 5mg

......................... 0.5mg
diazepam 10mg

55mg

Etap 4
(1-2 tygodnie)

......................... 0.5mg
diazepam 10mg

......................... 0.5mg
diazepam 5mg

Odstaw .........................
diazepam 15mg

50mg

Etap 5
(1-2 tygodnie)

......................... 0.25mg
diazepam 10mg

......................... 0.5mg
diazepam 5mg

diazepam 15mg

45mg

Etap 6
(1-2 tygodnie)

......................... 0.25mg
diazepam 10mg

......................... 0.25mg
diazepam 5mg

diazepam 15mg

40mg

Etap 7
(1-2 tygodnie)

Odstaw .........................
diazepam 10mg

......................... 0.25mg
diazepam 5mg

diazepam 15mg

35mg

Etap 8
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

Odstaw .........................
diazepam 5mg

diazepam 15mg

30mg

Etap 9
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 2.5mg

diazepam 15mg

27.5mg

Etap 10
(1-2 tygodnie)

diazepam 12mg

Odstaw diazepam

diazepam 15mg

27mg

Etap 11
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

--

diazepam 15mg

25mg

Etap 12
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

--

diazepam 14mg

24mg

Etap 13
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

--

diazepam 12mg

22mg

Etap 14
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

--

diazepam 10mg

20mg

Kontynuuj wg Scenariusza 5, Etap 10

Scenariusz 6 - Uwagi:

· Mała redukcja dawki (z 27.5mg do 27mg) między Etapami 9 i 10 pozwala przestawić się z trzech na dwie dawki dziennie

Scenariusz 7. Odstawianie alprazolamu (Xanax) 4mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium); (4mg alprazolam jest równoważne 80mg diazepamu)

Rano

Południe

Po południu

Wieczór

Równoważnik dzienny
Diazepamu

Dawka początkowa

alprazolam 1mg

alprazolam 1mg

alprazolam 1mg

alprazolam 1mg

80mg

Etap 1
(1 week)

alprazolam 1mg

alprazolam 1mg

alprazolam 1mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

80mg

Etap 2
(1 week)

alprazolam 1mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 1mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

80mg

Etap 3
(1 week)

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 1mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

80mg

Etap 4
(1 week)

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

80mg

Etap 5
(1 week)

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

80mg

Etap 6
(1-2 tygodnie)

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

diazepam 20mg

75mg

Etap 7
(1-2 tygodnie)

alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg

diazepam 20mg

70mg

Etap 8
(1-2 tygodnie)

alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg

alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg

diazepam 20mg

65mg

Etap 9
(1-2 tygodnie)

alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg

Odstaw alprazolam
diazepam 10mg

alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg

diazepam 20mg

60mg

Etap 10
(1-2 tygodnie)

Odstaw alprazolam
diazepam 10mg

diazepam 10mg

alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg

diazepam 20mg

55mg

Etap 11
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 10mg

Odstaw alprazolam
diazepam 10mg

diazepam 20mg

50mg

Etap 12
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 5mg

diazepam 10mg

diazepam 20mg

45mg

Etap 13
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 10mg

diazepam 20mg

40mg

Etap 14
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 20mg

35mg

Etap 15
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 15mg

30mg

Etap 16
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 12.5mg

27.5mg

Etap 17
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 5mg

diazepam 10mg

25mg

Etap 18
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

diazepam 2.5mg

diazepam 5mg

diazepam 10mg

22.5mg

Etap 19
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

Odstaw diazepam

diazepam 5mg

diazepam 10mg

20mg

Etap 20
(1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

--

diazepam 5mg

diazepam 10mg

19mg

Etap 21
(1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

--

diazepam 4mg

diazepam 10mg

18mg

Etap 22
(1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

--

diazepam 3mg

diazepam 10mg

17mg

Etap 23
(1-2 tygodnie)

diazepam 3mg

--

diazepam 3mg

diazepam 10mg

16mg

Etap 24
(1-2 tygodnie)

diazepam 3mg

--

diazepam 2mg

diazepam 10mg

15mg

Etap 25
(1-2 tygodnie)

diazepam 2mg

--

diazepam 2mg

diazepam 10mg

14mg

Etap 26
(1-2 tygodnie)

diazepam 2mg

--

Odstaw diazepam

diazepam 10mg

12mg

Etap 27
(1-2 tygodnie)

Odstaw diazepam

--

--

diazepam 10mg

10mg

Kontynuuj redukcję diazepamu o 1 mg na tydzień lub 2 tygodnie (patrz Scenariusz 3 Etap 26)

Scenariusz 8. Odstawianie lorazepamu (Ativan) 3mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium); (3mg lorazepamu
jest w przybliżeniu równoważne 30mg diazepamu)

Rano

Południe

Wieczór

Równoważnik dzienny
Diazepamu

Dawka początkowa

lorazepam 1 mg

lorazepam 1 mg

lorazepam 1 mg

30mg

Etap 1
(1 week)

lorazepam 1 mg

lorazepam 1 mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

30mg

Etap 2
(1 week)

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 1 mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

30mg

Etap 3
(1 week)

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

30mg

Etap 4
(1 week)

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

Odstaw lorazepam
diazepam 10mg

30mg

Etap 5
(1 week)

Odstaw lorazepam
diazepam 10mg

lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg

diazepam 10mg

30mg

Etap 6
(1 week)

diazepam 10mg

Odstaw lorazepam
diazepam 10mg

diazepam 10mg

30mg

Etap 7
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 8mg

diazepam 10mg

28mg

Etap 8
(1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

diazepam 8mg

diazepam 10mg

26mg

Etap 9
(1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

diazepam 6mg

diazepam 10mg

24mg

Etap 10
(1-2 tygodnie)

diazepam 6mg

diazepam 6mg

diazepam 10mg

22mg

Etap 11
(1-2 tygodnie)

diazepam 6mg

diazepam 4mg

diazepam 10mg

20mg

Etap 12
(1-2 tygodnie)

diazepam 6mg

diazepam 2mg

diazepam 10mg

18mg

Etap 13
(1-2 tygodnie)

diazepam 6mg

Odstaw diazepam

diazepam 10mg

16mg

Etap 14
(1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

--

diazepam 10mg

15mg

Etap 15
(1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

--

diazepam 10mg

14mg

Etap 16
(1-2 tygodnie)

diazepam 3mg

--

diazepam 10mg

13mg

Etap 17
(1-2 tygodnie)

diazepam 2mg

--

diazepam 10mg

12mg

Etap 18
(1-2 tygodnie)

diazepam 1mg

--

diazepam 10mg

11mg

Etap 19
(1-2 tygodnie)

Odstaw diazepam

--

diazepam 10mg

10mg

Kontynuuj redukcję diazepamu o 1 mg na tydzień lub 2 tygodnie (patrz Scenariusz 3 Etap 26)

Scenariusz 9. Odstawianie temazepamu (Restoril) 30mg
na noc, z substytucją diazepamem; (30mg temazepamu jest równoważne 15mg diazepamu)

Wieczór
Równoważna dawka diazepamu

Dawka początkowa

temazepam 30mg

15mg

Etap 1 (1-2 tygodnie)

temazepam 15mg
diazepam 7.5mg

15mg

Etap 2 (1-2 tygodnie)

temazepam 7.5mg
diazepam 12mg

15.75mg

Etap 3 (1-2 tygodnie)

Odstaw temazepam
diazepam 15mg

15mg

Etap 4 (1-2 tygodnie)

diazepam 14mg

14mg

Etap 5 (1-2 tygodnie)

diazepam 13mg

13mg

Etap 6 (1-2 tygodnie)

diazepam 12mg

12mg

Etap 7 (1-2 tygodnie)

diazepam 11mg

11mg

Etap 8 (1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

10mg

Etap 9 (1-2 tygodnie)

diazepam 9mg

9mg

Etap 10 (1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

8mg

Etap 11 (1-2 tygodnie)

diazepam 7mg

7mg

Etap 12 (1-2 tygodnie)

diazepam 6mg

6mg

Etap 13 (1-2 tygodnie)

diazepam 5mg

5mg

Etap 14 (1-2 tygodnie)

diazepam 4mg

4mg

Etap 15 (1-2 tygodnie)

diazepam 3mg

3mg

Etap 16 (1-2 tygodnie)

diazepam 2mg

2mg

Etap 17 (1-2 tygodnie)

diazepam 1mg

1mg

Etap 18

Odstaw diazepam

--

Scenariusz 10. Odstawianie oxazepamu (Serax) 20mg 3xdziennie (60mg), z substytucją diazepamem (Valium); (20mg
oxazepamu jest w przybliżeniu równoważne 10mg diazepamu)

Rano

Południe

Wieczór

Równoważnik dzienny
Diazepamu

Dawka początkowa

oxazepam 20mg

oxazepam 20mg

oxazepam 20mg

30mg

Etap 1
(1 week)

oxazepam 20mg

oxazepam 20mg

oxazepam 10mg
diazepam 5mg

30mg

Etap 2
(1 week)

oxazepam 10mg
diazepam 5mg

oxazepam 20mg

oxazepam 10mg
diazepam 5mg

30mg

Etap 3
(1 week)

oxazepam 10mg
diazepam 5mg

oxazepam 10mg
diazepam 5mg

oxazepam 10mg
diazepam 5mg

30mg

Etap 4
(1-2 tygodnie)

oxazepam 10mg
diazepam 5mg

oxazepam 10mg
diazepam 5mg

Odstaw oxazepam
diazepam 8mg

28mg

Etap 5
(1-2 tygodnie)

Odstaw oxazepam
diazepam 8mg

oxazepam 10mg
diazepam 5mg

diazepam 8mg

26mg

Etap 6
(1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

Odstaw oxazepam
diazepam 8mg

diazepam 8mg

24mg

Etap 7
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

diazepam 2mg

diazepam 10mg

22mg

Etap 8
(1-2 tygodnie)

diazepam 10mg

Odstaw diazepam

diazepam 10mg

20mg

Etap 9
(1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

--

diazepam 10mg

18mg

Kontynuuj wg Scenariusza 2 Etap 12

Scenariusz 10 - Uwagi:

1. Oxazepam jest lekiem krótko działającym, tak więc substytucja diazepamem jest ze wszech miar rekomendowana

2. Diazepam należy zażywać najwyżej 2 razy dziennie

3. Konieczna jest zmiana zażywanych tabletek 5mg na tabletki 2mg diazepamu, począwszy od Etapu 4

Scenariusz 11. Odstawianie chlordiazepoxidu (Librium) 25mg
3xdziennie (75mg); (25mg chlordiazepoxide
jest w przybliżeniu równoważne 10mg diazepamu)

Rano

Południe

Wieczór

Dawka początkowa

chlordiazepoxide 25mg

chlordiazepoxide 25mg

chlordiazepoxide 25mg

Etap 1
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 25mg

chlordiazepoxide 20mg

chlordiazepoxide 25mg

Etap 2
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 20mg

chlordiazepoxide 20mg

chlordiazepoxide 25mg

Etap 3
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 20mg

chlordiazepoxide 20mg

chlordiazepoxide 20mg

Etap 4
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 25mg

chlordiazepoxide 5mg

chlordiazepoxide 25mg

Etap 5
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 25mg

Odstaw chlordiazepoxide

chlordiazepoxide 25mg

Etap 6
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 20mg

--

chlordiazepoxide 25mg

Etap 7
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 20mg

--

chlordiazepoxide 20mg

Etap 8
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 15mg

--

chlordiazepoxide 20mg

Etap 9
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 15mg

--

chlordiazepoxide 15mg

Etap 10
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 10mg

--

chlordiazepoxide 15mg

Etap 11
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 10mg

--

chlordiazepoxide 10mg

Etap 12
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 5mg

--

chlordiazepoxide 10mg

Etap 13
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide 5mg

--

chlordiazepoxide 5mg

Etap 14
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide
2.5mg (½ tablet)

--

chlordiazepoxide 5mg

Etap 15
(1-2 tygodnie)

chlordiazepoxide
2.5mg (½ tablet)

--

chlordiazepoxide
2.5mg (½ tabletki)

Etap 16
(1-2 tygodnie)

Odstaw chlordiazepoxide

--

chlordiazepoxide
2.5mg (½ tabletki)

Etap 17

--

--

Odstaw chlordiazepoxide

Scenariusz 11 - Uwagi:

1. Chlordiazepoxid jest na tyle długo działającą benzodiazepiną, że nie ma potrzeby zażywania go częściej niż 2 raazy dziennie (stąd Etapy 4 i 5)

2. Z tego samego powodu, nie ma potrzeby substytucji diazepamem

Scenariusz 12. Odstawianie zopiclonu (Zimovane) 15mg
z substytucją diazepamem (Valium); (15mg zopiclonu
jest w przybliżeniu równoważne 10mg diazepamu)

Wieczór

Równoważnik dzienny
Diazepamu

Dawka początkowa

zopiclone 15mg

10mg

Etap 1
(1 week)

zopiclone 7.5mg
diazepam 5mg

10mg

Etap 2
(1 week)

Odstaw zopiclone
diazepam 10mg

10mg

Etap 3 (1-2 tygodnie)

diazepam 9mg

9mg

Etap 4 (1-2 tygodnie)

diazepam 8mg

8mg

Kontynuuj redukcję diazepamu wg Scenariusza 2

Scenariusz 13. Odstawianie antydepresantów

Typ i nazwa leku

Forma i siła dawki*

Tricyclics

amitriptyline (Tryptizol, Elavil)

tabs 10, 25, 50mg; płyn 25mg/5ml

amoxapine (Asendis)

tabs 25, 50, 100mg

clomipramine (Anafranil)

caps 10, 25, 50mg; syrop 25mg/5ml

dothiepin (Prothiaden)

tabs 25, 75mg

doxepin (Sinequan)

caps 10, 25, 50, 75mg

imipramine (Tofranil)

tabs 10, 25mg syrop 25mg/5ml

lofepramine (Gamanil)

tabs 70mg; płyn 70mg/5ml

nortriptyline (Allegron, Pamelor)

tabs 10, 25mg

protriptyline (Concordin, Vivactil)

tabs 5, 10mg

trimipramine (Surmontil)

tabs 10, 25mg

Pochodne antydepresantów

maprotiline (Ludiomil)

tabs 10, 25, 50, 75mg

mianserin (Bolvidon, Norval)

tabs 10, 30mg

trazodone (Molipaxin, Desyrel)

caps 50, 100mg; tabs 150mg; płyn 50mg/5ml

viloxazine (Vivalan)

tabs 50mg

MAOIs (monoamine oxidase inhibitors)

phenelzine (Nardil)

tabs 15mg

moclobemide (Mannerix)

tabs 150mg

tranylcypromine (Parnate)

tabs 10mg

SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors)

citalopram (Cipramil, Celexa)

tabs 10, 20, 40mg; płyn 40mg/ml (drops)

fluoxetine (Prozac)

caps 20, 60mg; płyn 20mg/5ml

fluvoxamine (Faverin, Luvox)

tabs(s) 50, 100mg

paroxetine (Seroxat, Paxil)

tabs(s) 20, 30mg; płyn 20mg/5ml

sertraline (Lustral, Zoloft)

tabs 50, 100mg

escitalopram (Cipralex, Lexapro)

tabs 5, 10(s), 20mg(s)

Inne

mirtazapine (Zispin, Remeron)

tabs(s) 30mg

nefazodone (Dutonin, Serzone)

tabs(s) 100, 200mg

reboxetine (Edronax, Vestra)

tabs(s) 4mg

venlafaxine (Efexor, Effexor)

tabs 37.5, 75mg

* tabs: tabletki, (s) podzielne; caps: kapsułki; 5ml = 1 łyżeczka

Scenariusz 13 - Uwagi:

Wytyczne dla osób uzależnionych od benzodiazepin i antydepresantów, które chcą odstawić oba typy leków

1. Zakończ odwyk benzodiazepinowy przed rozpoczęciem odstawiania antydepresantów

2. Rozpocznij zmniejszanie dawki leku przeciwdepresyjnego po minimum 4 tygodniach od odstawienia benzodiazepin(y)

3. Skonsultuj się z lekarzem przed podjęciem odwyku od leku przeciwdepresyjnego

4. Odstawianie antydepresantu również musi być stopniowe, aby uniknąć objawów odstawiennych

a. Staraj się, aby każda redukcja dawki była najmniejsza z możliwych (podzielenie tabletki, stosowanie preparatów płynnych)

b. Jeżeli to niemożliwe, przyjmuj porcje co drugi dzień

c. Zaczekaj 1-2 tygodnie przed każdą kolejną redukcją

d. Jeżeli objawy odstawienne są zbyt silne (Rozdział 3, Tabela 2) – zwiększ nieco dawkę spowrotem, i kontynuuj jej zmniejszanie wolniej i dopiero po ustąpieniu objawów

Indeks · Spis treści · Wprowadzenie · Rozdział I · Rozdział II · Schematy odstawiania · Rozdział III
Notka medyczna · Zamów drukowaną kopię artykułu · Strona internetowa Profesor Ashton

© Copyright 1999-2004, Professor C H Ashton, School of Neurosciences, Division of Psychiatry,
The Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road, Newcastle upon Tyne NE1 4LP, England

© Ray Nimmo · 2000 - 2004

stefan

ROZDZIAŁ III

OBJAWY ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO, OSTRE I PRZEWLEKŁE

Mechanizmy reakcji odstawiennych

Ostre symptomy odwykowe

Symptomy indywidualne, ich przyczyny i jak im stawić czoła
Bezsenność, koszmary senne, zaburzenia snu
Natarczywe wspomnienia
Ataki paniki
Uogólniony niepokój, lęki i fobie
Metody psychologiczne
Uzupełniające metody terapeutyczne
Ćwiczenia i inne techniki
Nadwrażliwość zmysłowa
Depersonalizacja, poczucie nierealności
Halucynacje, złudzenia, zaburzenia percepcji
Depresja, agresja, obsesje
Symptomy mięśniowe
Odczucia całego ciała
Serce i płuca
Zaburzenia równowagi
Zaburzenia trawienne
System immunologiczny
Problemy endokrynologiczne
Spazmy, konwulsje i drgawki

Leki dodatkowe podczas odwyku benzodiazepinowego
Antydepresanty
Beta-blokery
Środki nasenne i uspokajające
Inne leki

Zażywanie benzodiazepin podczas i po odwyku od nich

Dieta, napoje i ćwiczenia fizyczne
Palenie tytoniu

Przebieg odwyku

Przewlekłe symptomy odwykowe
Niepokój
Depresja
Bezsenność
Zaburzenia zmysłowe i motoryczne
Możliwe mechanizmy przewlekłych objawów zmysłowych i motorycznych
Osłabienie pamięci i zdolności poznawczych
Czy benzodiazepiny powodują strukturalne uszkodzenie mózgu?
Objawy żołądkowo-trawienne
Stawianie czoła symptomom przewlekłym
Jak długo benzodiazepiny pozostają w organizmie po odwyku?

Epilog
Edukacja
Badania
Metody leczenia
Ośrodki leczenia

Piśmiennictwo

Tabela 1. Symptomy odstawienia benzodiazepin
Tabela 2. Symptomy odstawienia antydepresantów
Tabela 3. Niektóre przewlekłe objawy odwyku benzodiazepinowego
Tabela 4. Niektóre możliwe przyczyny objawów przewlekłych

Rozdział I opisywał działanie benzodiazepin w organizmie i mechanizm rozwijania się tolerancji i uzależnienia. W Rozdziale II dyskutowano potrzebę powolnego odstawiania benzodiazepin i sugerowano praktyczne przykłady redukcji dawki. Niniejszy Rozdział zajmuje się reakcją organizmu na pozbywanie się benzodiazepin w trakcie ich odstawiania i po zakończeniu odwyku. Skupiamy się w nim na objawach odstawiania i sposobach na stawienie im czoła.

Nie można przecenić faktu, że symptomy odwykowe mogą być znacznie zredukowane (a nawet w dużym stopniu uniknięte) dzięki stopniowemu zmniejszaniu dawki, dostosowanemu do potrzeb indywidualnych, jak opisano w Rozdziale II. Jednak z drugiej strony, niektórzy wieloletni użytkownicy zaczynają odczuwać „objawy odwykowe” pomimo kontynuacji zażywania benzodiazepin. Jest to następstwem rozwijania się tolerancji na lek (Rozdział I), która czasem prowadzi lekarza prowadzącego do przepisywania zwiększonej dawki albo dodawania innej benzodiazepiny. Analiza pierwszych 50 pacjentów mojej kliniki pokazała, że wszyscy przejawiali te symptomy podczas pierwszego badania, gdy wciąż zażywali lek (12 z nich przyjmowało dwie przepisane benzodiazepiny). Ich objawy pokrywały pełen zakres zespołu, opisywanego jako zespół abstynencyjny. Proces powolnego zmniejszania dawki zwiększył u nich nasilenie objawów tylko nieznacznie, po całkowitym zaś odstawieniu zniknęły one całkowicie.

Osoby, u których rozwinął się nasilony zespół abstynencyjny, zwykle odstawiały benzodiazepiny zbyt szybko. Brak zrozumienia odczuwanych objawów często przyczyniał się do zwiększenia ich stresu i wprowadzał dodatkowy lęk („czuję, że oszaleję”), co oczywiście nasilało objawy. Niektórzy – z powodu tych przerażających przeżyć – kończą w stanie, który zakwalifikować można tylko jako zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder - PTSD). Jednak właściwe zrozumienie przyczyn i natury objawów abstynencyjnych mogą znacznie pomóc w uśmierzeniu strachu i oszołomienia, towarzyszących odwykowi benzodiazepinowemu, oraz w uniknięciu długotrwałych jego następstw. Reakcje odstawienne są bowiem – w rzeczy samej – normalną odpowiedzią organizmu na zmniejszanie stężenia w nim wielu powszechnie używanych substancji, jak alkohol, opiaty, leki antypsychotyczne, przeciwdepresyjne, a nawet niektóre preparaty na dusznicę czy nadciśnienie.

Mechanizmy reakcji odstawiennych. Najogólniej rzecz biorąc, reakcje po odstawieniu leków stanowią „lustrzane odbicie” wstępnych odpowiedzi organizmu na ich zażywanie (przed rozwojem tolerancji). W przypadku benzodiazepin, nagłe odstawienie po długotrwałym zażywaniu skutkuje więc zastąpieniem głębokiego snu – bezsennością i koszmarami sennymi; rozluźnienia mięśni – ich zwiększonym napięciem i spazmami; uspokojenia – niepokojem i paniką; efektów przeciwepileptycznych – napadami drgawek. Reakcje te spowodowane są nagłą ekspozycją na bodźce nerwowe mechanizmów adaptacyjnych, obecnych w organizmie w wyniku długotrwałego zażywania leku. Gwałtowne jego odstawienie otwiera zapory, stworzone w wyniku jego działania – co skutkuje przełączeniem układu nerwowego w stan hiperaktywności. Do czasu zaadaptowania się organizmu do nowego stanu – wolnego od benzodiazepin – mózg i cały system nerwowy popadają w stan nadmiernej ekscytacji i podatności na stres.

Ostre symptomy odstawienia. Najważniejszym efektem działania benzodiazepin jest uspokojenie i likwidacja lęku. W konsekwencji, prawie wszystkie ostre objawy abstynencyjne związane są z lękiem i niepokojem. Zostały one dawno opisane u ludzi, cierpiących na psychologiczne i fizyczne objawy lękowe, na długo przed wynalezieniem benzodiazepin. Niemniej, niektóre grupy objawów są szczególnie charakterystyczne dla odwyku benzodiazepinowego. Należą do nich: nadwrażliwość na bodźce zmysłowe (dźwięk, światło, dotyk, smak i zapach) oraz zaburzenia percepcji (np. wrażenie falowania podłogi, uczucie pozostawania w ruchu, pochylania się ścian, stąpania po niestabilnym gruncie). Częściej niż w klinicznych stanach lękowych, przy odwyku benzodiazepinowym pojawiają się również: depersonalizacja, poczucie nierealności, dreszcze i drętwienia. Halucynacje wzrokowe, zaburzenia postrzegania własnego ciała („moja głowa jest jak balon”), wrażenie robactwa pełzającego po skórze, drgania mięśni oraz utrata wagi ciała są powszechne przy odwyku benzodiazepinowym, choć rzadkie w chorobie lękowej.

Tabela 1 przedstawia listę objawów, spontanicznie relacjonowanych przez pacjentów mojej kliniki odwykowej. Lista jest oczywiście długa, ale na pewno nie wyczerpująca. Rzecz jasna, nie wszyscy pacjenci odczuwają wszystkie symptomy. Odwyk bardzo często wydaje się odbijać najsilniej na najsłabszych stronach organizmu pacjenta: jeżeli jest on skłonny cierpieć na bóle głowy, odstawianiu benzodiazepin towarzyszą silne migreny; silne zaburzenia jelitowe mają tendencję do nękania osób cierpiących na „zespół drażliwego jelita”. Takie objawy są prawie zawsze przejściowe i mogą być zminimalizowane. Są one mniej przerażające, i wydają się mniej ważne, gdy pacjent zrozumie ich przyczynę. Co więcej, można nauczyć pacjenta technik łagodzenia i kontrolowania wielu z tych symptomów.

TABELA 1. SYMPTOMY ODSTAWIENIA BENZODIAZEPIN

SYMPTOMY PSYCHOLOGICZNE
Ekscytacja
Bezsenność, koszmary nocne, inne zaburzenia snu
Zwiększony niepokój, ataki paniki
Agorafobia, fobie socjalne
Zaburzenia percepcji
Depersonalizacja, poczucie nierealności
Halucynacje, błędne odczucia
Depresja
Obsesje
Myśli paranoidalne
Wybuchy gniewu, agresja
Słaba pamięć i koncentracja
Natarczywe wspomnienia
Łaknienie

SYMPTOMY FIZYCZNE
Ból głowy
Ból/sztywność - (kończyny, plecy, szyja, zęby, szczęki)
Dreszcze, drętwienia, uczucie przepływu prądu - (kończyny, twarz, tułów)
Osłabienie mięśni ("nogi z waty")
Zmęczenie, objawy grypo-podobne
Drgania mięśniowe, szarpania, tiki, „porażenia prądem elektrycznym"
Dreszcze (tremor)
Zawroty głowy, zaburzenia równowagi
Nieostre/podwójne widzenie, bolesność i wyschnięcie oczu
Szum w uszach (tinnitus)
Nadwrażliwość - (światło, dźwięk, dotyk, smak, zapach)
Zaburzenia gastryczne - (mdłości, wymioty, biegunki,
zaparcia, bóle, rozstrzeń, trudności w przełykaniu)
Zmiana apetytu/wagi ciała
Suchość w ustach, metaliczny smak, niezwykłe zapachy
Rumieńce/zlewne poty/palpitacje
Ciężki/szybki oddech
Zaburzenia moczowe/menstruacyjne/seksualne
Wysypki i swędzenia skóry
Konwulsje

Wszystkie te symptomy opisywane były przez odstawiających benzodiazepiny; nie zostały tu uporządkowane w żaden szczególny sposób i niewiele z nich (jeśli którykolwiek) jest specyficznych dla odwyku. Lista nie jest też prawdopodobnie wyczerpana; każdy indywidualny pacjent może cierpieć na indywidualną kombinację objawów, niekoniecznie wszystkich na liście.

SYMPTOMY INDYWIDUALNE, ICH PRZYCZYNY I JAK SIĘ Z NIMI UPORAĆ

Bezsenność, koszmary senne, zaburzenia snu. Sen wywołany zażywaniem benzodiazepin – choć na początku wydaje się krzepiący – nie jest normalnym snem. Benzodiazepiny upośledzają zarówno fazę marzeń sennych (REMS), jak i fazę głęboką (SWS). Dodatkowy czas snu, jaki umożliwiają, to głównie faza snu lekkiego. SWS i REMS to dwie najważniejsze dla zdrowia fazy snu. Badania nad deficytem snu pokazują, że gdy tylko okoliczności pozwolą, następuje powrót do tych właśnie faz snu w celu nadrobienia zaległości organizmu.

U zażywającego benzodiazepiny, fazy REMS i SWS mają tendencję do powrotu do poziomów sprzed rozpoczęcia używania leku (w wyniku rozwoju tolerancji), ale ich niedostatek pozostaje. Podczas odwyku, nawet po wielu latach zażywania, zaznacza się wyraźne wydłużenie fazy REMS, która staje się również bardziej intensywna. W rezultacie, marzenia senne stają się bardziej wyraźne i mogą przechodzić w koszmary senne, często wyrywające chorego ze snu. Jest to normalna reakcja na odstawianie benzodiazepin i – choć nieprzyjemna – oznacza, że właśnie rozpoczyna się poprawa stanu osoby uzależnionej. Gdy deficyt sennej fazy REMS zostaje nadrobiony, zwykle po 4-6 tygodniach, koszmary stają się rzadsze i stopniowo ustępują

Powrót fazy SWS wydaje się trwać dłużej po odstawieniu benzodiazepin, być może z powodu wysokiego poziomu lęku i niemożności całkowitego odprężenia. Pacjent ma zwykle trudności z zaśnięciem i może cierpieć z powodu „syndromu niespokojnych nóg”, gwałtownych szarpnięć mięśni (myoclonus) w chwili, gdy właśnie zaczynają się rozluźniać, albo nagłego rozbudzania przez złudzenie głośnego dźwięku. Takie zaburzenia trwają kilka tygodni, czasem miesięcy.

Jednak wszystkie te symptomy ustępują z czasem. Potrzeba snu staje się tak wielka, że ten w końcu powraca. W międzyczasie, pomocnym być może przywiązanie uwagi do właściwej higieny – unikania herbaty, kawy czy innych stymulantów w porze wieczornej, słuchanie muzyki relaksacyjnej, spacer na świeżym powietrzu itp. Korzystne jest również zażywanie całej, redukowanej stopniowo dawki benzodiazepin tuż przed snem. W niektórych wypadkach, korzystne jest również wprowadzenie innego leku nasennego (patrz sekcja o lekach dodatkowych, poniżej).

Natarczywe wspomnienia. Jest to dość niezwykła cecha odwyku benzodiazepinowego. Umysł pacjenta tworzy niespodziewanie realistyczne wspomnienie, np. osoby, której ten nie widział od lat i o której nie myślał. Czasem jej twarz pojawia się przy spojrzeniu w lustro. Wspomnienie, nawet niechciane, często powraca i zakłóca inne myśli. Interesujące jest, że takie wspomnienia często pojawiają się na tym samym etapie odwyku, co realistyczne, intensywne sny. Jako że według badań nad snem, pewne jego fazy (REMS oraz SWS) są istotne w funkcjonowaniu pamięci, możliwy jest związek snu z takimi wspomnieniami. W obu przypadkach, opisane zjawiska zwiastują początek powrotu do normalności w funkcjonowaniu pamięci, i ten fakt powinien pomóc pacjentom w stawianiu czoła temu skądinąd przerażającemu fenomenowi.

Słaba pamięć i koncentracja są również cechą odwyku benzodiazepinowego, i są prawdopodobnie skutkami długotrwałego uzależnienia. Opiekun osoby, odstawiającej benzodiazepiny, powinien być przygotowany na częste powtarzanie słów otuchy, jako że szybko są one zapominane przez pacjenta.

Ataki paniki. Mogą się one pojawić po raz pierwszy właśnie podczas odwyku, choć wiele osób zażywających benzodiazepiny miało je na długo przed odstawieniem (często bywają jednym z powodów dla pierwszego sięgnięcia po taki lek). Aktorka Glenda Jackson, która nie zażywała benzodiazepin, opisała ten przejmujący symptom następująco: „Boże, te ataki paniki. Myślisz, że umierasz; serce bije ci tak mocno jakby miało wyskoczyć z piersi; dusisz się i dławisz – a temu wszystkiemu towarzyszy okropne drżenie i przerażające zimno” (Sunday Times Magazine p.15, October 17, 1999). Takie ataki - charakterystyczne dla niektórych zespołów lękowych – są wynikiem gwałtownych stanów nadaktywności centralnego i ośrodkowego układu nerwowego, w szczególności ośrodków zwykle odpowiedzialnych za powstawanie reakcji strachu lub ucieczki w sytuacji zagrożenia. Te ośrodki w mózgu, po stępieniu przez benzodiazepiny, często działają bez powodu i bardzo intensywnie po ich odstawieniu.

Choć przerażające, ataki paniki nie bywają fatalne w skutkach i zwykle nie trwają dłużej niż 30 minut. Co więcej, możliwe jest wyuczenie się ich kontrolowania. Różne podejścia są opisane poniżej. Jednak ataki paniki (i inne symptomy odstawienia) posiadają tę niekorzystną cechę, że nasilają się w najbardziej nieodpowiednich momentach i miejscach. W takiej sytuacji ważne jest opanowanie odruchu ucieczki i pełne skupienie nad zwalczeniem ataku. Odkrycie, że możliwe jest jego opanowanie bez uciekania się do tabletki uspokajającej, znakomicie wzmacnia pewność siebie, a rozwinięcie strategii zwalczania stresu jest często kluczem do powiedzenia się odwyku benzodiazepinowego.

Niepokój, lęki i fobie. Istnieje wiele niefarmakologicznych metod, pomocnych ludziom w uporaniu się z tymi objawami. Niektóre z nich wymieniono poniżej, ale omawianie szczegółów wykracza poza zakres niniejszego opracowania. Opanowanie żadnej z nich nie jest niezbędne dla udanego odwyku, ale każda może być w nim niezwykle pomocną.

(1) Techniki psychologiczne

terapia behawioralna

· Cel: zastąpienie zachowań, związanych z niepokojem i lękiem, zachowaniami od nich wolnymi

· Progresywna relaksacja mięśniowa

· Oddychanie przeponowe (wiele osób z lękiem oddycha nieprawidłowo, co prowadzi do hyperwentylacji)

· Ukierunkowane wyobrażenia (skupianie się na sytuacjach przyjemnych i odprężających)

· Kontrolowana ekspozycja na sytuacje stresowe

terapia poznawczo-behawioralna

· Pacjenci uczeni są rozumieć swoje wzorce myślenia, a przez to lepiej je kontrolować

· Nauka unikania stresujących sytuacji i radzenia sobie z lękiem, jeżeli wystąpi

(2) Uzupełniające techniki medyczne

· Akupunktura

· Aromaterapia

· Masaż, refleksologia

· Homeopatia

(3) Ćwiczenia fizyczne i inne techniki

· Sport - aerobik, jogging, pływanie

· Yoga

· Medytacja

Wybór któregoś z powyższych środków oraz reakcja nań są bardzo zindywidualizowane. Techniki psychologiczne są oficjalnie przetestowane i dają najlepsze, długotrwałe rezultaty. Jednak zależą one od umiejętności terapeuty, w tym jego wiedzy o specyfice benzodiazepin, oraz wytworzonej relacji z pacjentem.

Każda z technik uzupełniających również może pomóc w okresie stosowania, ale ich efekty są krótkotrwałe. Na przykład, pacjenci mojej kliniki, którzy odbyli 12 sesji akupunktury (w wykonaniu specjalisty zarówno z Chin, jak i zachodniego), czuli się lepiej w trakcie sesji, ale ich samopoczucie na dłuższą metę nie różniło się od tych, którzy akupunkturze się nie poddali.

Niektórym dobrze robiły seanse yogi i medytacji. W jednym szczególnym wypadku, pacjent przykuty do wózka inwalidzkiego z powodu porażenia spastycznego i niewidomy, niezwykle szybko odzwyczaił się od benzodiazepin stosując medytacje. Jego porażenie również się poprawiło. Jednak oczywiście nie każdy podatny jest na takie metody, w odróżnieniu od aktywności fizycznej, którą uprawiać może każdy zmotywowany pacjent.

Tak więc, różne metody odpowiadają różnym pacjentom i muszą być zindywidualizowane.

Nadwrażliwość zmysłowa. Cechą charakterystyczną odwyku benzodiazepinowego jest podwyższona wrażliwość na wszystkie bodźce zmysłowe – słuchowe, wzrokowe, dotykowe, smakowe i zapachowe. Bodźce o dużym natężeniu mogą stać się trudne do zniesienia. Pewna kobieta musiała zatrzymać wszystkie zegary w swoim mieszkaniu, ponieważ nie mogła znieść ich tykania. Wiele osób ma tak silny światłowstręt, że muszą stale nosić okulary przeciwsłoneczne i zaciemnia swoje pokoje. Niektórzy mają tak wrażliwą skórę czaszki i twarzy, że odczuwają to jakby chodziły po nich insekty. Bicie własnego serca staje się nieznośnie głośne, a w uszach pojawia się szum i dzwonienie (tinnitus – patrz niżej). Inni narzekają na uporczywy, metaliczny smak w ustach a niektórzy zauważają dziwny, nieprzyjemny zapach, który wydaje się być wydawanym przez ich własne ciało. Takie odczucia były opisywane u osób z zespołem lękowym, nigdy nie uzależnionych od benzodiazepin. Jak bezsenność i panika, są one prawdopodobnie odbiciem podwyższonej aktywności centralnego układu nerwowego. Ta nadwrażliwość jest częścią reakcji typu strach/ucieczka, stłumionej przez benzodiazepiny i nienormalnie nasilonej podczas odwyku.

Wszystkie te nieprzyjemne doznania wracają do normy wraz z postępem odwyku, i wiele osób jest zadowolonych z powodu nowej, niezwykłej na pozór (zwłaszcza po wieloletnim otępieniu przez benzodiazepiny), jasności ich zmysłów. Pewna pacjentka z entuzjazmem relacjonowała, jak zaczęła nagle dostrzegać poszczególne źdźbła trawy w swoim ogrodzie; było to dla niej jak nagłe podniesienie zasłony, ciążącej na jej oczach przez wiele lat. Tak więc, doznania takie nie powinny budzić obaw (choć w okresie ich natężenia, nieraz wielomiesięcznego, są trudne do zniesienia); powinno się je raczej postrzegać jako widome znaki ozdrowienia.

Depersonalizacja, poczucie nierealności. Odczucia takie związane są z odstawianiem benzodiazepin, choć – jak poprzednio – również i one mogą wystąpić w innych stanach lękowych. Zdarzają się najczęściej przy zbyt gwałtownym odwyku, i – co ciekawe – zaznaczają się najbardziej przy odstawianiu .......................... W stanach takich, chory wydaje się wręcz oddzielony od swojego ciała i zdaje się obserwować je z zewnątrz. Podobne doznania znane są z opisów śmierci klinicznej, gdy pacjent ma odczucie unoszenia się nad własnym ciałem, wyłączony z realności, dziejącej się „pod nim”. Były również opisywane przez osoby poddane torturom. Tak więc, nie są one specyficzne dla benzodiazepin.

Doświadczenie tego typu reprezentuje prawdopodobnie normalną reakcję obronną organizmu, wywołaną przez nieznośne cierpienie. Ma zapewne wiele wspólnego ze znanym mechanizmem „zastygania” zwierzęcia wobec niebezpieczeństwa, przed którym nie ma ucieczki. Jest to więc jakby wyższa, bardziej dramatyczna forma paniki. Jednak – jak inne symptomy odstawienne – ustępuje z czasem i nie powinno być w żadnym razie uważane za oznakę szaleństwa.

Halucynacje, złudzenia, zaburzenia postrzegania. Symptomem odwyku benzodiazepinowego, zapewne powodującym najwięcej obaw o zaczynające się szaleństwo czy chorobę umysłową, jest halucynacja. U ludzi, nagle pozbawionych wysokiej dawki benzodiazepiny, zdarzały się zaiste przerażające przypadki halucynacji – jednak śpieszę zapewnić czytelnika, że stopniowa redukcja dawki (jak opisano w Rozdziale II) pozwala uniknąć lub ograniczyć takie przypadki. Jeżeli jednak halucynacje występują, mają zwykle charakter wzrokowy – pacjenci opisywali np. wielkiego nietoperza, siedzącego im na ramieniu, czy też rogi wyrastające z głowy innej osoby; niemniej złudzenia słuchowe, zapachowe czy dotykowe też nie są rzadkością. Nieco mnie przerażające, a równie częste, są widzenia np. insektów, które nieuchronnie kojarzą się z opisanym wcześniej złudzeniem robaków, wędrujących po skórze głowy i twarzy (podobne halucynacje występują w odwyku kokainowym i amfetaminowym). Czasem halucynacje mieszają się z zaburzonym postrzeganiem zmysłowym (na przykład wiszący płaszcz może być odbierany jako postać ludzka). Typowym przykładem zaburzeń postrzegania są pochylające się ściany czy falująca pod stopami podłoga.

Mechanizmy powstawania tych dziwacznych i przerażających objawów są prawdopodobnie zbliżone do tych, powodujących delirium tremens (widzenia przysłowiowych już „różowych słoni” u alkoholików). Jak wspomniano w Rozdziale I, benzodiazepiny wprowadzają głębokie perturbacje w działaniu mózgu, więc gwałtownemu ich odstawieniu może towarzyszyć niekontrolowane wydzielanie dopaminy, serotoniny oraz innych neuroprzekaźników – co z kolei powoduje halucynacje i zaburzenia psychotyczne takie, jak w przypadku wycofania alkoholu czy nadużycia kokainy, amfetaminy i LSD.

Zrozumienie halucynacji (jakże realnych podczas występowania), jako „tylko halucynacji” powoduje, że szybko stają się one mniej alarmujące. Nie zwiastują one napadu obłąkania; są wyłącznie wynikiem chemicznego wpływu benzodiazepin na pracę mózgu, który na pewno dojdzie do siebie z czasem. Dobry opiekun może i powinien wesprzeć i przekonać o tym osobę, przechodzącą odwyk.

Depresja, agresja, obsesje. Objawy depresyjne są typowe zarówno w czasie długotrwałego zażywania, jak i odstawiania benzodiazepin. Nie jest zaskakujące, że można odczuwać depresję, gdy jest się nękanym przez opisywaną w tym rozdziale mieszankę dolegliwości fizycznych i psychicznych. Czasem depresja staje się na tyle głęboka, że stanowi już "major depressive disorder", by użyć terminu psychiatrycznego. Takie zaburzenia zawierają ryzyko samobójstwa i dlatego wymagają leczenia psychiatrycznego oraz odpowiednich leków.

Głęboka depresja może być wynikiem biochemicznych zmian w mózgu, wywołanych przez benzodiazepiny. Wiadomo o nich, że zmiejszają aktywność serotoniny i noradrenaliny – neuroprzekaźników, ściśle związanych z depresją. Leki przeciwdepresyjne działają przeciwnie – zwiększając aktywność tych neuroprzekaźników.

Depresja jako objaw odstawienia benzodiazepin może przybrać formę przewlekłą (patrz sekcja o symptomach przewlekłych) – i jeżeli nie ustępuje po kilku tygodniach, należy zasięgnąć porady specjalisty i być może wprowadzić lek przeciwdepresyjny (patrz sekcja o lekach towarzyszących). Depresja przy odwyku reaguje na leki przeciwdepresyjne tak samo, jak zaburzenia depresyjne bez udziału benzodiazepin. Jeżeli – jak często bywa – antydepresant był już zażywany razem z benzodiazepiną, ważnym jest aby kontynuować jego zażywanie aż do zakończenia odwyku benzodiazepinowego. Późniejszy proces odstawienia leku przeciwdepresyjnego jest omawiany oddzielnie (patrz Rozdział II, Schemat 13).

Agresja również jest kojarzona z obniżonym poziomem serotoniny (poza innymi czynnikami), więc pojawienie się gniewu i irytacji podczas odstawiania benzodiazepin może wypływać z podobnych mechanizmów, co depresja. Jednak te symptomy zwykle znikają samoistnie i nie trawją długo. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) również są podatne na leki przeciwdepresyjne typu SSRI, co sugeruje podobny mechanizm ich powstawania. Cechy te mogą się nasilać przy odwyku benzodiazepinowym, i wydają się odzwierciedlać mieszankę lęku i depresji. Mają tendencję samoistnego zanikania, w miarę obniżania się natężenia lęku.

Symptomy mięśniowe. Benzodiazepiny działają silnie rozluźniająco na mięśnie i dlatego stosowane są w stanach spastycznych - od schorzeń i urazów rdzenia kręgowego po tężec i wściekliznę. Nie jest więc zaskakujące, że odstawienie benzodiazepin po wieloletnim stosowaniu prowadzi do nienormalnie zwiększonego napięcia mięśni. Ten efekt tłumaczy wiele objawów odwyku. Obserwowana jest sztywność mięśni kończyn, pleców, karku i szczęki; powoduje ona bóle mięśniowe o analogicznym rozkładzie. Bóle głowy mają charakter „napięciowy”, z powodu skurczu mięśni karku, skalpu i czoła i są często opisywane jako „ciasna obręcz na głowie”. Ból szczęki i zębów powstaje z powodu nieświadomego zaciskania zębów, również podczas snu.

Jednocześnie nerwy stymulujące te grupy mięśni są nadwrażliwe, co prowadzi do drżenia, szarpnięć, spazmów i skurczów pod wpływem nawet najdrobniejszych bodźców. Cała ta ciągła aktywność prowadzi do zmęczenia mięśniowego i ich osłabienia („nogi z waty”). W dodatku mięśnie, szczególnie te mniejsze, np. gałki ocznej, nie są właściwie koordynowane, co prowadzi do niewyraźnego czy nawet podwójnego widzenia i drgań powiek (blepharospasm).

Żaden z tych symptomów nie jest niebezpieczny, i nie powinny one nadmiernie martwić osoby na odwyku, jeżeli właściwie zrozumie ich mechanizm. Ból i sztywność mięśni są w rzeczy samej podobne do tych, jakie odczuwa niewystarczająco przygotowany sportowiec po przebiegnięciu, powiedzmy, dystansu maratońskiego.

Istnieje też wiele sposobów na ich złagodzenie, jak np. ćwiczenia rozciągające, umiarkowane ćwiczenia fizyczne, gorąca kąpiel czy masaż. Na początku przynoszą one tylko tymczasową ulgę, ale – stosowane – regularnie – potrafią przyśpieszyć powrót do zdrowia i odzyskanie normalnego stanu mięśni, który w końcu powraca spontanicznie, choć czasem po wielu miesiącach, a nawet czasie dłuższym niż rok.

Odczucia całego ciała. Typowe dla odwyku benzodiazepinowego są różnego rodzaju mrowienia, uczucia ścierpnięcia, prądu elektrycznego i drętwienia, zimna i gorąca - występujące na całym ciele. Również głęboki, palący ból o różnej lokalizacji nie jest rzadkością. Trudno jest dokładnie wytłumaczyć te doznania; podobnie jak nerwy motoryczne, również i te czuciowe pozostają w stanie nadmiernej ekscytacji po odstawieniu benzodiazepin – łącznie ze swoimi połączeniami w rdzeniu i mózgu. Możliwe jest, że receptory zmysłowe w skórze i mięśniach, a również w tkance pokrywającej kości, wysyłają impulsy w sposób nasilony i chaotyczny w odpowiedzi na najdrobniejsze impulsy, które normalnie przeszłyby niezauważone.

W mojej klinice odwykowej badania przewodnictwa nerwowego u pacjentów z takimi objawami nie wykazały niczego niezwykłego – np. nie znaleziono dowodów na stan zapalny nerwu. Jednak, symptomy takie potrafią zadziwić neurologów, nie mających szczególnego doświadczenia z odwykiem benzodiazepinowym. Trzech pacjentów z kombinacją drętwienia, skurczów mięśniowych i podwójnego widzenia zostało zdiagnozowanych jako cierpiący na stwardnienie rozsiane. Mimo to, wszystkie objawy zniknęły u nich wkrótce po uwolnieniu się od benzodiazepin.

Serce i płuca. Palpitacje, kołatanie serca, przyśpieszony puls, fale gorąca, zlewne poty i utrata tchu na ogół towarzyszą atakom paniki, ale mogą też występować bez nich. Nie są objawami choroby krążeniowej, a tylko nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego. Powolne, długie oddechy i relaksacja, opisane w sekcji o atakach paniki, mogą pomóc opanować te symptomy. I znowu należy powtórzyć, że właściwe zrozumienie takich objawów jest kluczem do ich zwalczenia!

Zaburzenia równowagi. Wiele osób, przechodzących odwyk od benzodiazepin, narzeka na niestabilność ciała; czasem czują jakby byli popychani w którąś stronę, czują się chwiejnie na nogach a otoczenie zdaje się wirować wokół nich. Organem, odpowiedzialnym za stabilność motoryczną i równowagę jest część mózgu, zwana móżdżkiem. Jest on gęsto napakowany receptorami GABA i benzodiazepinami (patrz Rozdział I), i w związku z tym jest jedną z najważniejszych areną działania tych ostatnich. Nadmierne ilości benzodiazepin, jak alkohol, powodują niestabilność chodu, niewyraźną mowę i ogólny brak koordynacji, w tym niemożność stąpania w linii prostej. Całkowity powrót tego ośrodka mózgowego do normy może zabrać sporo czasu po zakończeniu odwyku benzodiazepinowego. Proces ten można przyśpieszyć ćwiczeniami, jak np. stanie na jednej nodze, najpierw z otwartymi a potem z zamkniętymi oczami.

Problemy trawienne. Niektóre osoby nie mają żadnych problemów tego typu podczas odstawiania benzodiazepin – przeciwnie, odczuwają polepszenie apetytu i trawienia. Inni, prawdopodobnie ci ze wzmożoną naturalną skłonnością, narzekają na zespół objawów powszechnie znany jako „syndrom drażliwego jelita”. Należą do niego: nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, ból brzucha, wzdęcia, gazy i zgaga. Wielu z nich decyduje się na specjalistyczne badania, które zwykle nie wykazują żadnych nienormalności. Symptomy te wynikają po części z nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego, który kontroluje wydzielanie wewnątrzjelitowe i jest wielce podatny na stres, w tym stres związany z odstawieniem benzodiazepin. Co więcej, w jelicie jest bardzo wiele receptorów benzodiazepinowych. Nie jest do końca jasne, jaka jest ich funkcja – niemniej zmiany w ich stężeniu mogą na pewno przyczynić się do drażliwości jelit.

Czasem odwykowi towarzyszy znaczna utrata masy ciała. Może to być wynikiem wpływu odwyku na apetyt, jako że wykazano wzrost apetytu pod wpływem benzodiazepin. Z drugiej strony, niektórzy pacjenci wręcz zyskują na wadze. W żadnym przypadku zmiany masy ciała nie są na tyle poważne, aby być źródłem dodatkowej troski. Odczuwane przez niektórych trudności w przełykaniu są pochodną lęku. Dlatego praktykowanie relaksacji, jedzenie w samotności, przełykanie drobnych porcji i częste popijanie płynami ułatwiają stawienie czoła temu objawowi.

Większość symptomów trawiennych ustępuje w miarę postępu odwyku, choć u niektórych osób przedłużają się one i mogą przejść w formą objawu przewlekłego, co powoduje obawy np. przed alergią pokarmową; te zagadnienia omówione są szerzej w sekcji o objawach przewlekłych.

System immunologiczny. "Dlaczego ulegam tylu infekcjom?" To pytanie zadaje sobie wiele osób, przechodzących odwyk benzodiazepinowy. Są one mniej odporne na przeziębienia, zapalenie zatok i ucha, zapalenie pęcherza, pleśniawki ustne i waginalne, różne infekcje grzybicze skóry i paznokci, spękanie warg, wrzody jamy ustnej czy grypę. Częste są również narzekania na złe tolerowanie antybiotyków, stosowanych w leczeniu niektórych zakażeń bakteryjnych.

Nie jest do końca jasne, czy rzeczywiście podatność na infekcje jest większa u osób, przechodzących odwyk benzodiazepinowy, ponieważ nie istnieją porównania z podobną populacją, nie mającą do czynienia z benzodiazepinami. Jednak wiadomo, że system immunologiczny podlega wpływowi bardzo wielu czynników. Jednym z nich jest stres, zwiększający wydzielanie hormonu stresu kortizolu, który osłabia reakcje immunologiczne. Innym czynnikiem jest depresja, również związana ze stresem i zwiększonym wydzielaniem kortizolu. To z kolei może zmniejszać odporność na infekcje i zaostrzać infekcje w stanie początkowym. Wycofywanie benzodiazepin na pewno podwyższa poziom stresu, ale – co wydaje się dziwne – u pacjentów przebadanych w mojej klinice poziom kortizolu był niski. Pozostaje to tajemnicą i z pewnością wymaga dalszych badań. W każdym razie, przesłaniem dla ludzi przechodzącym odwyk jest: utrzymywać jak najbardziej higieniczny tryb życia, ze zbalansowana dietą, ruchem fizycznym i odpoczynkiem, oraz unikaniem dodatkowego stresu jak tylko jest to możliwe. Powolna redukcja dawki (Rozdział II) jest najlepszym sposobem na zmniejszenie stresu odstawiania.

Problemy endokrynologiczne. Benzodiazepiny bez wątpienia mają wpływ na system endokrynologiczny, ale nie zostało to dostatecznie zbadane u osób czy to zażywających, czy odstawiających te leki. Wiele kobiet narzeka na zakłócenia menstruacyjne, ale przecież jest to typowe dla całej populacji. Spory odsetek kobiet na benzodiazepinach przeszedł histerektomię, ale i tu nie widać wyraźnego związku z tymi lekami. Częste jest narzekanie przez zarówno kobiety, jak i mężczyzn na przerost gruczołów sutkowych, jest więc możliwe, że benzodiazepiny wzmagają wydzielanie prolaktyny. Wszystkie te problemy tracą na ostrości w miarę postępu odwyku od benzodiazepin.

Spazmy, konwulsje. Benzodiazepiny działają silnie przeciwdrgawkowo. Mogą ratować życie w epilepsji i drgawkach po nadużyciu pewnych leków (np. antydepresantów trójcyklicznych). Dlatego nagłe odstawienie, szczególnie silnych benzodiazepin, grozi atakiem drgawek w wyniku wystąpienia efektu odwrotnego. Takie przypadki są niezmiernie rzadkie przy powolnym odstawianiu, zwłaszcza długo działających benzodiazepin (jak np. diazepam). Jeżeli jednak mają miejsce, ma to zwykle postać pojedynczych spazmów, nie powodujących trwałych następstw. Innymi zjawiskami, charakterystycznymi dla gwałtownego odstawienia, są stany psychotyczne, ostra dezorientacja oraz delirium. Postępując zgodnie z zaleceniami w Rozdziale II, można uniknąć takich komplikacji.

LEKI DODATKOWE PODCZAS ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO

"Czy istnieje lek, który pomógłby mi w czasie odstawiania benzodiazepiny?" Takie pytanie zadaje wiele osób, cierpiących na objawy odwykowe. Na przeciwnym biegunie stoją ci, którzy w czasie odwyku przeciwni są zażywaniu jakichkolwiek leków, nawet aspiryny czy prostych środków przeciwbólowych. Odpowiedź na to podstawowe pytanie jest taka, że nie istnieje lekarstwo, w pełni zastępujące działanie benzodiazepiny i nie należące do tej grupy, ani do podobnych (jak barbiturany). Wszystkie takie leki powinny być zdecydowanie unikane, jako że prowadzą do zastąpienia jednego typu uzależnienia – innym. (Istnieje metoda, popierana przez niektórych lekarzy w USA, w której w miejsce benzodiazepiny wprowadza się phenobarbitone, długodziałający barbituran, następnie wolno odstawiany, – ale nie przedstawia ona znaczących korzyści nad powolnym odstawianiem długodziałającej benzodiazepiny).

Niemniej, istnieją leki pomagające wobec niektórych symptomów odstawiennych, które zasługują na uwagę w specyficznych wypadkach.

Antydepresanty. Leki przeciwdepresyjne są najważniejszym rodzajem środków, mogących wspomagać odwyk benzodiazepinowy. Jak wspomniano wcześniej, depresja może być poważnym problemem, czasem nawet niosącym ryzyko samobójstwa (choć jest to rzadkie w stopniowym i odpowiednio powolnym odstawianiu benzodiazepin). Jak każdy inny jej rodzaj, depresja towarzysząca odstawianiu benzodiazepin jest podatna na leki przeciwdepresyjne i wywołana jest typowymi przyczynami, związanymi z chemią mózgu. Skuteczne w niej są zarówno tradycyjne antydepresanty (trójpierścieniowe jak doxepin [Sinequan], amitriptyline [Elavil]), jak i nowocześniejsze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI; fluoxetine [Prozac], paroxetine [Paxil]). Istnieje szkoła myślenia, w której zabronione jest zażywanie jakichkolwiek leków podczas odwyku. Jednak znane są doniesienia o faktycznych samobójstwach, popełnionych przez osoby na odwyku benzodiazepinowym. Jeżeli więc depresja jest głęboka, byłoby lekkomyślnością nie poddać jej leczeniu.

Istnieją jednak pewne niekorzystne cechy stosowania antydepresantów. Jedną z nich jest fakt, że zanim staną się efektywne, musi upłynąć czas od 2-3 tygodni. Oznacza to, że osoba odstawiająca benzodiazepiny, jak i jej opiekun, muszą „wypatrywać” pierwszych oznak pojawiającej się depresji by podjąć jej leczenie, zanim będzie za późno. Pod drugie, poziom niepokoju/lęku jest zwykle przejściowo podnoszony na początku zażywania antydepresantów. Stanowi to szczególne ryzyko podczas odwyku od benzodiazepin, kiedy poziom lęku jest szczególnie wysoki. Aby uniknąć kumulowania się stanów lękowych, ważnym jest rozpoczęcie od najniższych dawek leku przeciwdepresyjnego i stopniowe zwiększanie dawki na przestrzeni kilku tygodni. Nie wolno dać się namówić przez lekarza do przyjmowania od razu „terapeutycznej” dawki. Istnieją również potwierdzone obawy, że leki takie jak Prozac mogą wprowadzić stan agitacji i gwałtowne, skłonne do gniewu a nawet samobójstwa, usposobienie.

Zwykle jest możliwe kontynuowanie powolnego zmniejszania dawki benzodiazepiny i jednoczesne podjęcie leczenia antydepresantem, jednak czasem korzystniejsze być może czasowe wstrzymanie zmniejszania dawki (na 2-3 tygodnie), do momentu, gdy pojawi się działanie antydepresyjne. Antydepresanty nie tylko poprawiają nastrój, ale po właśnie 2-3 tygodniach zmniejszają lęk. W rzeczy samej, są one lepszą od benzodiazepin alternatywą w leczeniu stanów niepokoju, paniki i fobii.

Jeżeli już rozpocznie się kurację przeciwdepresyjną, powinna ona być kontynuowana przez około 6 miesięcy po całkowitym odstawieniu benzodiazepiny, aby zapobiec nawrotowi depresji. Bardzo często, osoby zażywające benzodiazepiny są równocześnie na antydepresantach. W takim przypadku, powinni również kontynuować zażywanie tych drugich aż do jakiegoś czasu po całkowitym odstawieniu benzodiazepin.

Jeszcze jedną niekorzystną cechą leków przeciwdepresyjnych jest fakt, że i one wywołują uzależnienie i powodują objawy abstynencyjne, jeżeli odstawi się je zbyt gwałtownie – czego nie doceniają zapisujący je lekarze. Do takich objawów należą: niepokój, zaburzenia snu, symptomy grypo podobne, trawienne, rozdrażnienie itp. – w rzeczy samej, podobne do symptomów odstawienia benzodiazepin. Również te objawy mogą być zminimalizowane dzięki powolnej redukcji dawki na przestrzeni 1-3 miesięcy (patrz Tabela 2).

Poza terapeutycznym działaniem na depresję i lęk, niektóre leki przeciwdepresyjne wykazują pozytywne działanie uspokajające, które szczególnie użytecznym znajdują pacjenci z zaburzeniami snu. Niskie dawki (10-50mg) np. doxepinu (Sinequan) są bardzo skuteczne w leczeniu bezsenności.

TABELA 2. SYMPTOMY ODSTAWIANIA ANTYDEPRESANTÓW

SYMPTOMY FIZYCZNE
Gastryczno-jelitowe: ból brzucha, rozwolnienie, nudności, wymioty
Grypo-podobne: zmęczenie, ból głowy, ból mięśni, osłabienie, poty, dreszcze, palpitacje
Zaburzenia snu: bezsenność, wyraziste sny, koszmary senne
Zaburzenia zmysłowe: zawroty głowy, cierpnięcie, uczucie prądu elektrycznego
Zaburzenia motoryczne: drżenie, utraty równowagi, sztywność mięśni, nienormalne ruchy

SYMPTOM PSYCHOLOGICZNE
Niepokój, podniecenie
Wybuchy płaczu
Irytowalność
Nadaktywność
Agresja
Depersonalizacja
Zaburzenia pamięci
Oszołomienie
Obniżony nastrój

Beta-blokery. W niektórych przypadkach, postęp odwyku benzodiazepinowego może zostać zakłócony przez silne palpitacje, drżenia mięśniowe i zaburzenia motoryczne. Symptomy takie mogą zostać złagodzone przez beta-blokery, np. propranolol. Leki tego typu zapobiegają skutkom nadmiernego wydzielania adrenaliny i noradrenaliny; spowalniają akcję serca i łagodzą aktywność mięsniowo-motoryczną. Choć mają niewielki wpływ na objawy psychologiczne, mogą dopomóc w przerwaniu zaklętego kręgu – palpitacje wzmagają lęk, a ten wyzwala jeszcze silniejsze palpitacje. Wielu pacjentów odstawiających benzodiazepiny zażywa więc małe dawki propranololu regularnie (10-20mg trzy razy dziennie); inni zadowalają się doraźnym jego zażyciem przy np. ataku paniki. W większych dawkach leki te obniżają ciśnienie krwi, ale nie zaleca się takich dawek przy odstawianiu benzodiazepin. Nie poleca się ich również u osób z astmą, bo mogą powodować skurcze w oskrzelach. Jeżeli używało się beta-blokerów przez dłuższy czas, należy odstawiać je powoli, redukując dawkę.

Leki nasenne i uspokajające. Większość leków z tej grupy działa podobnie do benzodiazepin – w tym barbiturany, związki chlorkowe i, co nie zaskakuje, alkohol. Nie powinno się używać żadnego z nich w czasie odstawiania benzodiazepin; wszystkie mogą spowodować podobne uzależnienie, a niektóre są bardziej od nich toksyczne.

Jeżeli właściwy sen stanowi rzeczywisty problem, najlepszym wyjściem – zamiast powyższych leków nasennych – jest niewielka dawka trójpierścieniowego leku antydepresyjnego (patrz antydepresanty, powyżej). Alternatywą są leki przeciwhistaminowe (np.. diphenylhydramine [Benadryl], promethazine [Phenergan]). Obie grupy leków mają mechanizm odmienny od benzodiazepin i dlatego nie przeszkadzają w odwyku od nich.

Niektóre leki z grupy neuroleptyków (major tranquillisers) dają efekt uspokajający i są czasem przepisywane podczas odwyku benzodiazepinowego. Jednak należy przestrzec przed ich poważnym działaniem ubocznym (zaburzenia motoryki typu choroby Parkinsona); z tego powodu nie polecamy ich do długotrwałego użytku.

Inne leki. Niektóre inne leki też zostały przetestowane klinicznie w warunkach odstawiania benzodiazepin w celu sprawdzenia, czy mogą przyśpieszyć proces, złagodzić jego symptomy albo poprawić długoterminową skuteczność odwyku. Wiele z tych testów przeprowadzono w warunkach nagłego odstawienia benzodiazepin. Na przykład, niedawne badanie amerykańskie (Rickels, Schweizer et al. Psychopharmacology 141,1-5,1999) testowało działanie uspokajającego antydepresantu (trazodone, Desyrel) oraz leku przeciwdrgawkowego (sodium valproate, Depakote). Żaden z tych leków nie miał wpływu na ostrość objawów odstawiennych, ale też szybkość odstawiania benzodiazepin była duża - 25% na tydzień. Inne leki, których pozytywny wpływ na proces odwykowy nie został wykazany, to buspirone (BuSpar, lek przeciwlękowy), carbamazepine (Tegretol, lek przeciwkonwulsyjny), clonidine (Catapres, preparat przeciwlękowy, używany czasem w detoksyfikacji alkoholowej), nifedipine (Adalat) oraz alpidem.

Istnieją doniesienia o następujących lekach, pomagających w problemach ze snem i lękiem podczas odwyku: gabapentin (Neurontin), tiagabine (Gabitril) oraz pregabalin. Jednak nie odbyły się jeszcze kontrolowane testy i nie jest jasne, czy te leki same nie powodują objawów odstawiennych. W praktyce klinicznej, dodatkowe leki są rzadko potrzebne w odwyku benzodiazepinowym, pod warunkiem, że odbywa się on wystarczająco powoli. Tylko w wyjątkowych wypadkach istnieją wskazania dla antydepresantu, beta-blokera, uspokajającej antyhistaminy czy leku przeciwdrgawkowego. Nie ma natomiast konieczności unikania leków przeciwbólowych.

ZAŻYWANIE BENZODIAZEPIN PODCZAS, I PO ODWYKU OD NICH

Co się stanie, jeżeli osoba przechodząca właśnie odwyk, albo po odwyku od benzodiazepin, wymaga operacji chirurgicznej? Wiadomo przecież, że benzodiazepiny posiadają nieocenioną wartość jako przedoperacyjne środki uspokajające. Wielu byłych uzależnionych przeraża myśl, że zażycie benzodiazepin w takiej sytuacji przywróci ich uzależnienie. Na szczęście, mogą czuć się spokojni: pojedyncza dawka benzodiazepin, podana przed zabiegiem, nie grozi ponownym uzależnieniem (choć stres operacyjny może obudzić stany lękowe, doświadczone podczas odwyku). Symptomy odczuwane w takich okolicznościach są zwykle wynikiem strachu. Wiele osób, obserwowanych przez mnie, miało wielokrotnie aplikowane dawki midazolamu (Versed, Hypnovel), krótko działającej benzodiazepiny, przy okazji zabiegów dentystycznych; inni zażywali diazepam przed zabiegami chirurgicznymi – wszyscy doszli do normy bez komplikacji.

Warto w tym miejscu dodać, że również osoby, które wróciły do zażywania benzodiazepin po nieudanym odwyku, mają takie same szanse sukcesu ponownej próby jak ci, którzy podejmują ten wysiłek po raz pierwszy.

DIETA, NAPOJE I ĆWICZENIA FIZYCZNE

Szczególne zainteresowanie towarzyszy diecie, zalecanej podczas odwyku benzodiazepinowego. Jakie potrawy i napoje można przyjmować? Czy wymagana jest dieta suplementarna? W mojej opinii, nie ma potrzeby przywiązywania do odpowiedzi na takie pytanie zbyt wielkiego znaczenia. Niektórzy uważają, że kofeina i alkohol powinny być absolutnie unikane w czasie odwyku. Z drugiej strony jednak, idea stopniowego odstawiania w warunkach domowych zakłada, że pacjent powinien przywyknąć do normalnego życia bez benzodiazepin. Z mojego doświadczenia wynika, że kawa czy herbata w umiarkowanych ilościach (2 filiżanki dziennie), czy też rozsądne ilości kakao, czekolady czy coca-coli, są całkowicie do pogodzenia z odwykiem benzodiazepinowym – z wyjątkiem osób szczególnie wrażliwych na kofeinę i tych ze szczególnie wysokim poziomem lęku. Oczywiście, nie powinno się stosować tych używek późno wieczorem czy w środku nocy; ale ograniczanie ulubionej kawy do śniadania wydaje się zbyt restrykcyjne. W końcu ideą odwyku jest stać się osobą normalną!

Podobnie ma się sprawa z alkoholem: lampka wina lub dwie wydają się absolutnie dozwolone. Choć jest niezmiernie ważnym zalecenie, aby nie zastępować redukowanej dawki benzodiazepin zwiększanymi dozami alkoholu – nie ma potrzeby odmawiania sobie małych, codziennych przyjemności. Umiarkowanie jest kluczem do sukcesu; nie starajmy się być zbyt purytańscy!

Podobne zasady należy stosować w odniesieniu do pożywienia. Ludzie są szczególnie dobrze dostosowani przez proces ewolucji do uzyskiwania substancji odżywczych z szerokiego wachlarza pożywienia, oraz do eliminowania z niego zbędnych składników. Normalna, zdrowa dieta z dużą ilości warzyw i owoców oraz źródłem białek i tłuszczów, z ograniczoną ilością cukru i „pustych kalorii”, dostarcza wszystkich niezbędnych składników odżywczych. U osoby przechodzącej odwyk od benzodiazepin nie istnieje szczególna potrzeba specjalnych dodatków, dodatkowych witamin czy minerałów, ani składników „odtruwających”. Zalecenia ograniczeń (np. białej mąki, białego cukru itp.) mogą być słuszne w indywidualnych wypadkach, ale osobiście zaobserwowałam, że zbytnia liczba ograniczeń może przynosić efekty odwrotne do zamierzonych.

Niektórzy mogą stwierdzić u siebie nietolerancję na niektóre składniki, ale zwykle nie jest to objawem alergii. W takim przypadku należy po prostu unikać ich przez jakiś czas. W przypadku wątpliwości, można się oczywiście zwrócić po poradę do dobrego dietetyka, ale ogólnie rzecz biorąc należy trzymać się normalnej diety. W końcu, zanim jeszcze wymyślono różne modne, „specjalistyczne” diety, tysiącom ludzi udało się odstawić benzodiazepiny w różnych krajach i kręgach kulturowych.

Normalna dieta to oczywiście także zwykła konsumpcja płynów. Zapotrzebowanie na wodę i sól zależy od masy ciała, temperatury otoczenia, ilości ruchu - dlatego nie ma tu konkretnych zaleceń. Jednak nie ma też potrzeby zwiększania konsumpcji płynów z myślą o ich działaniu „wypłukującym toksyny”. Organizm świetnie sobie z tym radzi przy normalnej konsumpcji wody, której nadmiar jest po prostu wydalany.

Regularne, umiarkowane ćwiczenia fizyczne są bardzo zalecane podczas odstawiania benzodiazepin, jako że pozwalają utrzymać ogólną formę i poprawiają ukrwienie mózgu, mięśni i skóry oraz poprawiają nastrój.

Palenie. Z trudem ośmielam się wspomnieć o tym nieszczęsnym nałogu, ale wydaje się, że wymaganie od osoby palącej, przechodzącej odwyk od benzodiazepin, aby równocześnie rzuciła palenie – to chyba trochę za wiele. Wiele osób, mówiąc nawiasem, stwierdza, że ich zapotrzebowanie na nikotynę wyraźnie maleje po całkowitym odstawieniu benzodiazepin. Tak więc, również i w tym przypadku zbyt restrykcyjne podejście wydaje się nieuzasadnione, i może przyczynić się do zwiększenia stresu i tak już wielkiego u osób na odwyku.

PRZEBIEG ODWYKU

W okresie odstawiania benzodiazepin natężenie objawów faluje na przestrzeni godzin, dni i tygodni. Niektóre z nich odchodzą, inne pojawiają się. Nie należy się obawiać tych zmian: fale owe mają tendencje malejącą zaś wydłużają się okresy normalnego samopoczucia.

Nie jest możliwe podanie tu ścisłych danych co do czasu trwania symptomów odwykowych. Zależy on m.in. od okoliczności rozpoczęcia odstawiania benzodiazepin, tego ile wsparcia jest wymagane, a ile otrzymywane, na ile konsekwentne jest zmniejszanie dawki itd. Przy powolnym odstawianiu, niektórzy wieloletni użytkownicy benzodiazepin przestają odczuwać wszelkie objawy odstawienne niedługo po zażyciu swojej ostatniej tabletki, a to zwykle następuje w okresie około 1 roku od rozpoczęcia odwyku. W wielu przypadkach jednak, niektóre symptomy utrzymują się dłużej; w skrajnych przypadkach nawet do kilku lat. Brak odporności na stres trwa zwykle nieco dłużej, i ostry stres może czasem przywrócić pewne symptomy.

Pocieszającym wynikiem wielu badań klinicznych jest fakt, że ostateczny sukces odwyku nie zależy od długotrwałości zażywania benzodiazepin, stosowanej dawki i rodzaju benzodiazepiny, szybkości odstawiania, nasilenia objawów czy wcześniejszych doświadczeń z odwykiem. Tak więc można stwierdzić, że każdemu może się powieść - zależy to od motywacji i silnej woli.

PRZEWLEKŁE SYMPTOMY ODSTAWIENNE

Pewna liczba osób, które odstawiły benzodiazepiny, cierpią z powodu objawów przewlekłych, które mogą trwać wiele miesięcy, a nawet lat. Szacuje się, że taki „syndrom poodstawienny” rozwija się u 10-15 procent pacjentów. Wielu z nich zażywało benzodiazepiny przez 20 i więcej lat, i ma złe doświadczenie z poprzednimi próbami odwyku. Występowanie syndromu u tych, którzy stosowali promowaną tu taktykę bardzo wolnego zmniejszania dawki jest jednak znacznie rzadsze.

Tabela 3 zawiera symptomy, które najczęściej mogą trwać długo. Należą do nich lęk, bezsenność, depresja, różne objawy zmysłowe i motoryczne, zaburzenia trawienne oraz osłabiona pamięć i intelekt. Przyczyny długotrwałości tych objawów nie są jasne. Jest ich zapewne wiele, niektóre mają związek bezpośredni z zażywanym lekiem a inne – charakter drugorzędny i niebezpośredni (patrz Tabela 4).

TABELA 3. NIEKTÓRE PRZEWLEKŁE SYMPTOMY ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO

Symptomy

Najczęstszy przebieg

Lęk

- stopniowo ustępuje w ciągu roku

Depresja

- może trwać kilka miesięcy; reaguje na antydepresanty

Bezsenność

- stopniowo ustępuje w ciągu 6-12 miesięcy

Objawy zmysłowe: tinnitus, mrowienia, cierpnięcia, ostry ból w kończynach, uczucie wewnętrznego drżenia i wibracji, dziwne odczucia skórne

- stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat

Objawy motoryczne: ból mięśni, osłabienie, bolesne kurcze, drżenia, szarpania, spazmy

- stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat

Zakłócenia pamięci i intelektu

- stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat

Zaburzenia trawienno-jelitowe

- stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat

TABELA 4. NIEKTÓRE MOŻLIWE PRZYCZYNY SYMPTOMÓW PRZEWLEKŁYCH

Możliwy mechanizm

Efekt

1. Uczenie się strategii zwalczania stresu zablokowane przez benzodiazepiny

Lęk, brak odporności na stres

2. Zaburzenia pamięci, spowodowane przez benzodiazepiny, uniemożliwiają normalne rozwiązywanie stresujących wydarzeń życiowych

Lęk, depresja

3. Traumatyczne doświadczenia poprzedniego odwyku

Symptomy stresu pourazowego

4. (?) Zmiany biochemiczne, wywołane przez benzodiazepiny (serotonina, noradrenalina, hormony stresu)

Depresja

5. Nadwrażliwość nerwowa spowodowana nieustępującymi zmianami receptorów GABA/benzodiazepinowych

Objawy motoryczne i zmysłowe, lęk, bezsenność

6. (?) Strukturalne i/lub funkcjonalne zniszczenie komórek mózgowych

Osłabienie funkcji pamięciowo-intelektualnych

7. (?) Zmiany w systemie trawiennym i immunologicznym

Objawy jelitowo-trawienne

8. (?) Długotrwała kumulacja benzodiazepin w komórkach organizmu

Przedłużająca się nadpobudliwość nerwowa

(?) wskazuje mechanizmy możliwe, ale nie udowodnione naukowo

Lęk, niepokój. Stan lękowy utrzymujący się długo po ostrej fazie odwyku może wynikać z ujawnienia się upośledzenia przez benzodiazepiny zdolności uczenia się zachowań wobec stresu. Leki te szczególnie źle wpływają na procesy uczenia się. Umiejętność radzenia sobie ze stresem jest nabywana przez jednostkę od dzieciństwa aż do późnego wieku dojrzałego. Jej rozwój zostaje zatrzymany w okresie zażywania benzodiazepin. Po odstawieniu, pacjent pozostaje bezradny wobec wielu stresów codziennego życia. Pełne wyzdrowienie może wymagać wiele miesięcy albo lat nauki nowych strategii wobec stresu, aby wypełnić lukę, pozostawioną przez uzależnienie.

Po drugie, odstawienie benzodiazepin może odkryć na nowo problemy życiowe, nigdy do końca nie rozwiązane, jedynie załatwiane na krótko kolejnymi tabletkami. Na przykład, stępienie pamięci pod wpływem benzodiazepin może uniemożliwić normalne uporanie się ze stratą osoby bliskiej, albo wypadek samochodowy. Takie sztucznie ukojone i na wpół zapomniane doświadczenia ujawniają się z niezwykłą siłą po odstawieniu benzodiazepin i mogą przedłużać lęk oraz depresję. Nie jest rzadkim przypadek osoby owdowiałej, której zapisano benzodiazepinę po raz pierwszy przy stracie małżonka, która musi przejść trudny proces żałoby od nowa po jej odstawieniu – często długie lata po fakcie.

Trzeci czynnik może odgrywać rolę u ludzi, mających złe doświadczenie z poprzednim, nieudanym odwykiem. Jest to nierzadkie u osób poddanych kiedyś zbyt gwałtownemu odstawianiu benzodiazepin bez należytego wytłumaczenia symptomów, co często zdarza się na oddziałach detoksyfikacyjnych. Osoby takie cierpią na zespół stresu pourazowego, w którym ustawicznie powtarzają swoje cierpienia (jako koszmary senne lub wspomnienia); nic dziwnego, że lęk u nich utrzymuje się długo.

Dodatkowo należy pamiętać, że wielu uzależnionych od benzodiazepin to ludzie z natury z dużym napięciem wewnętrznym, wrażliwcy z zaniżoną samooceną, których stany lękowe kiedyś doprowadziły ich do rozpoczęcia zażywania benzodiazepin, i których utrzymujący się niepokój (dodatkowo wzmocniony benzodiazepinami) skłaniał lekarza do kontynuacji zapisywania im leku. Wiele czasu może upłynąć, zanim osoby takie odzyskają, albo zdobędą, pewność i wiarę w siebie.

Mimo tych czynników, przewlekłe stany lękowe, agorafobia i panika w końcu stopniowo ustępują, i rzadko trwają dłużej niż rok. Proces ten może przyśpieszyć dobre wsparcie psychologiczne. Choć trudno w to uwierzyć, osoby po udanym odwyku często czują się bardziej pewni siebie niż przed rozpoczęciem zażywania benzodiazepin!

Depresja. Depresja bywa pogłębiona przez wieloletnie zażywanie benzodiazepin, ale jest również objawem odstawiennym. Objawy depresyjne mogą się pojawić po zakończeniu odstawiania; mogą być głębokie i trwać długi czas. Nie jest jasne, czy osoby, które cierpiały wcześniej na depresję albo są obciążeni dziedzicznie, są bardziej podatni na tę komplikację odwyku. Jak opisano w Rozdziałach I i II, benzodiazepiny zakłócają funkcje wielu neuroprzekaźników i hormonów – więc depresja może powstawać np. w wyniku niskiej aktywności serotoniny wobec wysokiego poziomu stresu. Jeżeli depresja jest na tyle silna, że wymaga specjalistycznej terapii – zwykle ustępuje stopniowo w czasie 6-12 miesięcy.

Bezsenność. Jest ona częstym objawem towarzyszącym lękowi i depresji. Stan lękowy zwykle utrudnia zasypianie, zaś depresja powoduje częste wybudzenia w nocy i wcześnie rano. Jest również częstym objawem fazy ostrej odwyku benzodiazepinowego, razem z koszmarami nocnymi i innymi zaburzeniami snu. Czasem jednak bezsenność (w połączeniu z syndromem niespokojnych nóg i szarpaniami mięśniowymi) utrzymuje się jako oddzielny symptom przez wiele miesięcy. Można jednak uspoić cierpiące nań osoby, że normalny sen w końcu powróci. Zapewniają to potężne mechanizmy regulacyjne.

Zaburzenia zmysłowe i motoryczne. Nie ma wątpliwości, że odwyk benzodiazepinowy pozostawia system nerwowy w stanie maksymalnego pobudzenia. Zwykle taka wrażliwość na najdrobniejsze nawet bodźce ustępuje po kilku tygodniach; czasem utrzymuje się nawet rok i dłużej.

Jednym z bardziej dolegliwych objawów jest tinnitus, ciągły szum lub dzwonienie w uszach. Często jest związany z pewnym stopniem osłabienia słuchu u ludzi, którzy nigdy nie zażywali benzodiazepin. Niemniej, często pojawia się po raz pierwszy właśnie przy odstawianiu benzodiazepin u osób, cierpiących na problemy ze słuchem od lat. Może mieć charakter symetryczny albo precyzyjnie zlokalizowany z którejś strony. Dlaczego uzależnieni od benzodiazepin są szczególnie wrażliwi na tę dolegliwość – nie wiadomo. Może trwać całymi latami i nie zawsze jest podatny na zwykłe metody leczenia; nie zawsze też ustępuje po powrocie do zażywania benzodiazepin.

Wiele nieprzyjemnych odczuć w całym ciele może trwać długo po odstawieniu benzodiazepin; np. dreszcze, mrowienie, drętwienia tułowia, twarzy, kończyn i palców. Może im towarzyszyć palący ból, wydający się czasem pochodzić głęboko z mięśni czy kości. Wielu odczuwa „wewnętrzne drżenie”; inni opisują jakby strumień wody, skierowany na ich ciało, albo jakby wąż prześlizgiwał się pod skórą czaszki. Symptomy motoryczne, które mogą przybrać charakter przewlekły, to napięcie mięśniowe, osłabienie mięśni, kurcze, szarpania, spazmy itd.

Możliwe mechanizmy przewlekłych objawów motorycznych i zmysłowych. Choć wyżej opisany symptomy są bez wątpienia pogłębiane przez stres, najwyraźniej nie są li tylko wynikiem stanu lękowego. Sugerują dysfunkcję w przebiegach bodźców nerwowych w rdzeniu kręgowym i mózgu. Pewnym kluczem do odpowiedzi jest badanie flumazenilu (Anexate, Romazicon) – antagonisty receptorów benzodiazepinowych, które opublikowane zostało przez Ladera i Mortona (Journal of Psychopharmacology 1992, 6, 357-63). Lek ten, podawany we wlewkach dożylnych, przynosi szybka ulgę w symptomach tego typu (napięcie mięśniowe, mrowienia, osłabienie mięśni, spazmy i szarpania mięśniowe, palący ból itp.), obecnych przez 5-42 miesięcy u pacjentów po odwyku benzodiazepinowym. Objawy uległy zmniejszeniu w 27-82 procentach, i największą poprawę uzyskaną u pacjentów z najniższymi poziomami lęku!

Ten fakt tłumaczy się w ten sposób, że Flumazenil "resetuje" receptory GABA/benzodiazepinowe (patrz Rozdział I) tak, że są one spowrotem bardziej podatne na naturalne uspokajające działanie GABA. Rezultat badania sugeruje, że nie które symptomy przewlekłe powstają w wyniku niezdolności receptorów do samoistnego powrotu do stanu normalnego, po ich zmodyfikowaniu przez benzodiazepiny w wyniku rozwoju tolerancji (patrz Rozdział I). Reakcja na flumazenil wskazuje również, że benzodiazepiny mogą powodować znacznie dłużej trwający efekt farmakologiczny, niż przypuszczano pierwotnie.

Niestety, flumazenil nie oferuje obecnie praktycznych możliwości wyleczenia objawów przewlekłych. Lek musi być podawany dożylnie, i ma bardzo krótki czas działania. Nie można podawać go osobie wciąż zażywającej benzodiazepiny, ponieważ powoduje nawrót ostrych objawów odstawiennych. Jednak, chociaż opisane symptomy zmysłowe i motoryczne mogą się czasem wydawać wręcz permanentne – w rzeczywistości ich natężenie zmniejsza się na przestrzeni lat, nawet bez flumazenilu, i nie oznaczają poważnego schorzenia neurologicznego. Mogą być częściowo zminimalizowane poprzez techniki relaksacyjne; niektóre są podatne na carbamazepine (Tegretol) i propranolol (Inderal).

Osłabienie pamięci i intelektu. Choć powszechnie wiadomo, że już samo zażywanie benzodiazepin osłabia pamięć i niektóre zdolności intelektualne, szczególnie zdolność do długotrwałego skupienia uwagi – niektórzy wieloletni użytkownicy narzekają na przedłużającą się utratę tych zdolności nawet po odstawieniu. Istnieje kilka badań w tym temacie wskazujących, że poprawa rzeczywiście może być bardzo powolna. Najdłuższe z nich trwały zaledwie 10 miesięcy po odstawieniu. Osłabienie zdolności intelektualnych – choć stopniowo ustępujące – trwało przynajmniej tak właśnie długo i nie zależało od poziomu lęku (Tata et al. Psychological Medicine 1994, 24, 203-213). Niektóre badania szwedzkie wykazały, że niedomogi intelektualne, choć malejące, były wciąż obecne u badanych po 4-6 latach od odstawienia benzodiazepin.

Czy benzodiazepiny powodują strukturalne uszkodzenie mózgu? Opisane rezultaty badań nieodparcie nasuwają takie pytanie. Podobnie jak alkohol, benzodiazepiny rozpuszczają się w tłuszczu i przechwytywane przez lipidy w komórkach mózgowych. Sugerowano, że ich wieloletnie zażywanie może powodować fizyczne zmiany, jak kurczenie się kory mózgowej, co udowodniono u chronicznych alkoholików, i że takie zmiany mogą być tylko częściowo odwracalne po odstawieniu. Jednak badania z użyciem tomografii komputerowej nie wykazały żadnych znamion atrofii mózgu u użytkowników dawek terapeutycznych benzodiazepin, a rezultaty badań nadużywających te leki są co najmniej dyskusyjne. Jest oczywiście możliwe, że zachodzą jakieś zmiany nie do wykrycia współczesnymi metodami, ale nie ma naukowego powodu uważać, że są one nieodwracalne.

Objawy gastryczne. Również i te objawy mogą się przedłużać po odstawieniu benzodiazepin, szczególnie u ludzi podatnych na zaburzenia jelitowe. Może się u nich rozwinąć pozorna nietolerancja na pewne typy żywności, chociaż obiektywne testy przeważnie nigdy nie potwierdzają istnienia alergii. Niemniej cierpiący na nie obawiają się uszkodzenia systemu odpornościowego, albo innych zmian jelitowych. Nie istnieje obiektywna i klarowna dokumentacja medyczna w tym temacie, choć – jak wspomniano wcześniej – receptory benzodiazepinowe są obecne w jelicie a ich zażywanie i odstawianie może wpłynąć na system immunologiczny. Istnieją też dowody, że chroniczna hiperwentylacja prowokuje wydzielanie histaminy (substancji wydzielanej przy reakcji uczuleniowej), i że zbieżność nietolerancji pokarmowej i reakcji „pseudo-alergicznych” jest wysoka u osób z hiperwentylacją. Porady na temat diety, kontrolowanego oddychania i unikania infekcji jelitowych podaje Shirley Trickett, cytowana na końcu tego Rozdziału.

Stawianie czoła objawom przewlekłym. Niektórzy wyrażają obawy, że ich objawy przewlekłe odwyku benzodiazepinowego pozostaną na zawsze, i nigdy nie będą w stanie całkowicie wyzdrowieć. Szczególna troska towarzyszy zakłóceniem pamięci i funkcji intelektualnych, oraz objawom mięśniowym i motorycznym.

Ludzi trapionych takimi zmartwieniami należy stanowczo uspokoić. Wszystko wskazuje, że te objawy stopniowo ustępują po odstawieniu benzodiazepin, choć rzeczywiście może to zająć wiele czasu – nawet kilka lat w szczególnych przypadkach. U większości osób następuje zdecydowana poprawa i symptomy te stopniowo powracają to poziomu znacznie niższego, niż tuż po odstawieniu, a w końcu zanikają całkowicie. Wszystkie badania potwierdzają stały, choć czasem powolny, postęp w zdolnościach intelektualnych i formie fizycznej. Chociaż żadne z nich nie wykraczają poza 1 rok po odstawieniu, wyniki sugerują, że poprawa trwa w dalszym ciągu. Nie ma absolutnie żadnych dowodów, że benzodiazepiny powodują trwałe szkody w mózgu, systemie nerwowym i komórkach ciała.

Osoby, cierpiące z powodu przedłużających się symptomów odwyku, mogą sobie pomóc; na przykład przez:

1. Ćwiczenia fizyczne.

2. Ćwiczenia umysłowe.

3. Poszerzanie zainteresowań.

4. Uspokojenie emocji.

Jak długo benzodiazepiny pozostają w organizmie po odwyku? Takie pytanie często zadawane jest przez osoby, cierpiące na symptomy przewlekłe. Czy jest możliwe, że ich przyczyną są benzodiazepiny, wciąż obecne w organizmie po miesiącach, albo nawet latach?

Jak wiele zagadnień, związanych z odwykiem od benzodiazepin, odpowiedzi na powyższe pytania są wciąż niejasne. Mierzona koncentracja benzodiazepin we krwi spada do wartości śladowych po 3-4 tygodniach po ich całkowitym odstawieniu. Informacja o ich zawartości w mózgu i innych tkankach jest trudna do zdobycia, szczególnie u ludzi. Na pewno są one obecne w mózgu i komórkach całego ciała, zawierających lipidy. Jest więc możliwe, że utrzymują się w nich dłużej, niż we krwi. Jednak większość komórek organizmu stanowi z jego krwią naczynia połączone; nie jest znany mechanizm, który powodowałby „uwięzienie” benzodiazepin w komórkach mimo ich nieobecności we krwi. Nie ma danych o okresie pozostawania benzodiazepin w kościach, które co prawda mają niską zawartość tłuszczu, ale również ////nie cenzuralne slowo///administrator//// je wolny proces zastępowania obumarłych komórek nowymi.

Niemniej, ogólny poziom benzodiazepin w organizmie, po ich odstawieniu, musi być niski - bo w przeciwnym wypadku nieuchronnie przenikałyby one spowrotem do krwi, co już byłoby łatwo wykrywalne i mierzalne. Trudno sobie wyobrazić, aby tak niska zawartość leku powodowała jakiekolwiek skutki kliniczno-farmakologiczne, mogące trwać latami. Nie jest jednak niemożliwe, że nawet śladowe ilości benzodiazepin uniemożliwiają powrót receptorów GABA/benzodiazepinowych do ich stanu sprzed rozpoczęcia zażywania. W takim wypadku, receptory pozostawałyby odporne na uspokajające działanie neuroprzekaźników GABA (patrz Rozdział I), czego efektem byłaby przedłużająca się nadmierna ekscytowalność systemu nerwowego. Możliwe mechanizmy utrzymywania się przewlekłych symptomów odstawiennych zawiera Tabela 4.

EPILOG

Niestety, rozdział ten kończymy wieloma niewiadomymi. Odwyk benzodiazepinowy pozostaje „niedokończoną historią” i kilka aspektów wymaga szczególnej uwagi:

1. Edukacja. Lekarze powinni posiąść głębszą wiedzę o wszystkich aspektach zażywania benzodiazepin, i zapisywać je tylko w szczególny

stefan

Indeks · Spis treści · Wprowadzenie · Rozdział I · Rozdział II · Schematy odstawiania · Rozdział III
Notka medyczna · Zamów drukowaną kopię artykułu · Strona internetowa Profesor Ashton
Édition française · Manualen på dansk

ROZDZIAŁ III: OBJAWY ODSTAWIENIA BENZODIAZEPIN

BENZODIAZEPINY: JAK DZIAŁAJĄ,
JAK JE ODSTAWIAĆ
(aka The Ashton Manual)

• PRZEBIEG LECZENIA ODWYKOWEGO
• Informacje medyczno-badawcze z kliniki odwykowej benzodiazepin

Professor C Heather Ashton DM, FRCP
Sierpień 2002

• Indeks
• Spis treści
• Wprowadzenie
• Rozdział I: Benzodiazepiny: jak działają na organizm
• Rozdział II: Jak odstawiać benzodiazepiny po wieloletnim zażywaniu
• Rozdział II: Scenariusze stopniowego odstawiania
• Rozdział III: Objawy odwyku benzodiazepinowego, ostre i przewlekłe

ROZDZIAŁ III

OBJAWY ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO, OSTRE I PRZEWLEKŁE

Mechanizmy reakcji odstawiennych

Ostre symptomy odwykowe

Symptomy indywidualne, ich przyczyny i jak im stawić czoła
Bezsenność, koszmary senne, zaburzenia snu
Natarczywe wspomnienia
Ataki paniki
Uogólniony niepokój, lęki i fobie
Metody psychologiczne
Uzupełniające metody terapeutyczne
Ćwiczenia i inne techniki
Nadwrażliwość zmysłowa
Depersonalizacja, poczucie nierealności
Halucynacje, złudzenia, zaburzenia percepcji
Depresja, agresja, obsesje
Symptomy mięśniowe
Odczucia całego ciała
Serce i płuca
Zaburzenia równowagi
Zaburzenia trawienne
System immunologiczny
Problemy endokrynologiczne
Spazmy, konwulsje i drgawki

Leki dodatkowe podczas odwyku benzodiazepinowego
Antydepresanty
Beta-blokery
Środki nasenne i uspokajające
Inne leki

Zażywanie benzodiazepin podczas i po odwyku od nich

Dieta, napoje i ćwiczenia fizyczne
Palenie tytoniu

Przebieg odwyku

Przewlekłe symptomy odwykowe
Niepokój
Depresja
Bezsenność
Zaburzenia zmysłowe i motoryczne
Możliwe mechanizmy przewlekłych objawów zmysłowych i motorycznych
Osłabienie pamięci i zdolności poznawczych
Czy benzodiazepiny powodują strukturalne uszkodzenie mózgu?
Objawy żołądkowo-trawienne
Stawianie czoła symptomom przewlekłym
Jak długo benzodiazepiny pozostają w organizmie po odwyku?

Epilog
Edukacja
Badania
Metody leczenia
Ośrodki leczenia

Piśmiennictwo

Tabela 1. Symptomy odstawienia benzodiazepin
Tabela 2. Symptomy odstawienia antydepresantów
Tabela 3. Niektóre przewlekłe objawy odwyku benzodiazepinowego
Tabela 4. Niektóre możliwe przyczyny objawów przewlekłych

Rozdział I opisywał działanie benzodiazepin w organizmie i mechanizm rozwijania się tolerancji i uzależnienia. W Rozdziale II dyskutowano potrzebę powolnego odstawiania benzodiazepin i sugerowano praktyczne przykłady redukcji dawki. Niniejszy Rozdział zajmuje się reakcją organizmu na pozbywanie się benzodiazepin w trakcie ich odstawiania i po zakończeniu odwyku. Skupiamy się w nim na objawach odstawiania i sposobach na stawienie im czoła.

Nie można przecenić faktu, że symptomy odwykowe mogą być znacznie zredukowane (a nawet w dużym stopniu uniknięte) dzięki stopniowemu zmniejszaniu dawki, dostosowanemu do potrzeb indywidualnych, jak opisano w Rozdziale II. Jednak z drugiej strony, niektórzy wieloletni użytkownicy zaczynają odczuwać „objawy odwykowe” pomimo kontynuacji zażywania benzodiazepin. Jest to następstwem rozwijania się tolerancji na lek (Rozdział I), która czasem prowadzi lekarza prowadzącego do przepisywania zwiększonej dawki albo dodawania innej benzodiazepiny. Analiza pierwszych 50 pacjentów mojej kliniki pokazała, że wszyscy przejawiali te symptomy podczas pierwszego badania, gdy wciąż zażywali lek (12 z nich przyjmowało dwie przepisane benzodiazepiny). Ich objawy pokrywały pełen zakres zespołu, opisywanego jako zespół abstynencyjny. Proces powolnego zmniejszania dawki zwiększył u nich nasilenie objawów tylko nieznacznie, po całkowitym zaś odstawieniu zniknęły one całkowicie.

Osoby, u których rozwinął się nasilony zespół abstynencyjny, zwykle odstawiały benzodiazepiny zbyt szybko. Brak zrozumienia odczuwanych objawów często przyczyniał się do zwiększenia ich stresu i wprowadzał dodatkowy lęk („czuję, że oszaleję”), co oczywiście nasilało objawy. Niektórzy – z powodu tych przerażających przeżyć – kończą w stanie, który zakwalifikować można tylko jako zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder - PTSD). Jednak właściwe zrozumienie przyczyn i natury objawów abstynencyjnych mogą znacznie pomóc w uśmierzeniu strachu i oszołomienia, towarzyszących odwykowi benzodiazepinowemu, oraz w uniknięciu długotrwałych jego następstw. Reakcje odstawienne są bowiem – w rzeczy samej – normalną odpowiedzią organizmu na zmniejszanie stężenia w nim wielu powszechnie używanych substancji, jak alkohol, opiaty, leki antypsychotyczne, przeciwdepresyjne, a nawet niektóre preparaty na dusznicę czy nadciśnienie.

Mechanizmy reakcji odstawiennych. Najogólniej rzecz biorąc, reakcje po odstawieniu leków stanowią „lustrzane odbicie” wstępnych odpowiedzi organizmu na ich zażywanie (przed rozwojem tolerancji). W przypadku benzodiazepin, nagłe odstawienie po długotrwałym zażywaniu skutkuje więc zastąpieniem głębokiego snu – bezsennością i koszmarami sennymi; rozluźnienia mięśni – ich zwiększonym napięciem i spazmami; uspokojenia – niepokojem i paniką; efektów przeciwepileptycznych – napadami drgawek. Reakcje te spowodowane są nagłą ekspozycją na bodźce nerwowe mechanizmów adaptacyjnych, obecnych w organizmie w wyniku długotrwałego zażywania leku. Gwałtowne jego odstawienie otwiera zapory, stworzone w wyniku jego działania – co skutkuje przełączeniem układu nerwowego w stan hiperaktywności. Do czasu zaadaptowania się organizmu do nowego stanu – wolnego od benzodiazepin – mózg i cały system nerwowy popadają w stan nadmiernej ekscytacji i podatności na stres.

Ostre symptomy odstawienia. Najważniejszym efektem działania benzodiazepin jest uspokojenie i likwidacja lęku. W konsekwencji, prawie wszystkie ostre objawy abstynencyjne związane są z lękiem i niepokojem. Zostały one dawno opisane u ludzi, cierpiących na psychologiczne i fizyczne objawy lękowe, na długo przed wynalezieniem benzodiazepin. Niemniej, niektóre grupy objawów są szczególnie charakterystyczne dla odwyku benzodiazepinowego. Należą do nich: nadwrażliwość na bodźce zmysłowe (dźwięk, światło, dotyk, smak i zapach) oraz zaburzenia percepcji (np. wrażenie falowania podłogi, uczucie pozostawania w ruchu, pochylania się ścian, stąpania po niestabilnym gruncie). Częściej niż w klinicznych stanach lękowych, przy odwyku benzodiazepinowym pojawiają się również: depersonalizacja, poczucie nierealności, dreszcze i drętwienia. Halucynacje wzrokowe, zaburzenia postrzegania własnego ciała („moja głowa jest jak balon”), wrażenie robactwa pełzającego po skórze, drgania mięśni oraz utrata wagi ciała są powszechne przy odwyku benzodiazepinowym, choć rzadkie w chorobie lękowej.

Tabela 1 przedstawia listę objawów, spontanicznie relacjonowanych przez pacjentów mojej kliniki odwykowej. Lista jest oczywiście długa, ale na pewno nie wyczerpująca. Rzecz jasna, nie wszyscy pacjenci odczuwają wszystkie symptomy. Odwyk bardzo często wydaje się odbijać najsilniej na najsłabszych stronach organizmu pacjenta: jeżeli jest on skłonny cierpieć na bóle głowy, odstawianiu benzodiazepin towarzyszą silne migreny; silne zaburzenia jelitowe mają tendencję do nękania osób cierpiących na „zespół drażliwego jelita”. Takie objawy są prawie zawsze przejściowe i mogą być zminimalizowane. Są one mniej przerażające, i wydają się mniej ważne, gdy pacjent zrozumie ich przyczynę. Co więcej, można nauczyć pacjenta technik łagodzenia i kontrolowania wielu z tych symptomów.

TABELA 1. SYMPTOMY ODSTAWIENIA BENZODIAZEPIN

SYMPTOMY PSYCHOLOGICZNE
Ekscytacja
Bezsenność, koszmary nocne, inne zaburzenia snu
Zwiększony niepokój, ataki paniki
Agorafobia, fobie socjalne
Zaburzenia percepcji
Depersonalizacja, poczucie nierealności
Halucynacje, błędne odczucia
Depresja
Obsesje
Myśli paranoidalne
Wybuchy gniewu, agresja
Słaba pamięć i koncentracja
Natarczywe wspomnienia
Łaknienie

SYMPTOMY FIZYCZNE
Ból głowy
Ból/sztywność - (kończyny, plecy, szyja, zęby, szczęki)
Dreszcze, drętwienia, uczucie przepływu prądu - (kończyny, twarz, tułów)
Osłabienie mięśni ("nogi z waty")
Zmęczenie, objawy grypo-podobne
Drgania mięśniowe, szarpania, tiki, „porażenia prądem elektrycznym"
Dreszcze (tremor)
Zawroty głowy, zaburzenia równowagi
Nieostre/podwójne widzenie, bolesność i wyschnięcie oczu
Szum w uszach (tinnitus)
Nadwrażliwość - (światło, dźwięk, dotyk, smak, zapach)
Zaburzenia gastryczne - (mdłości, wymioty, biegunki,
zaparcia, bóle, rozstrzeń, trudności w przełykaniu)
Zmiana apetytu/wagi ciała
Suchość w ustach, metaliczny smak, niezwykłe zapachy
Rumieńce/zlewne poty/palpitacje
Ciężki/szybki oddech
Zaburzenia moczowe/menstruacyjne/seksualne
Wysypki i swędzenia skóry
Konwulsje

Wszystkie te symptomy opisywane były przez odstawiających benzodiazepiny; nie zostały tu uporządkowane w żaden szczególny sposób i niewiele z nich (jeśli którykolwiek) jest specyficznych dla odwyku. Lista nie jest też prawdopodobnie wyczerpana; każdy indywidualny pacjent może cierpieć na indywidualną kombinację objawów, niekoniecznie wszystkich na liście.

SYMPTOMY INDYWIDUALNE, ICH PRZYCZYNY I JAK SIĘ Z NIMI UPORAĆ

Bezsenność, koszmary senne, zaburzenia snu. Sen wywołany zażywaniem benzodiazepin – choć na początku wydaje się krzepiący – nie jest normalnym snem. Benzodiazepiny upośledzają zarówno fazę marzeń sennych (REMS), jak i fazę głęboką (SWS). Dodatkowy czas snu, jaki umożliwiają, to głównie faza snu lekkiego. SWS i REMS to dwie najważniejsze dla zdrowia fazy snu. Badania nad deficytem snu pokazują, że gdy tylko okoliczności pozwolą, następuje powrót do tych właśnie faz snu w celu nadrobienia zaległości organizmu.

U zażywającego benzodiazepiny, fazy REMS i SWS mają tendencję do powrotu do poziomów sprzed rozpoczęcia używania leku (w wyniku rozwoju tolerancji), ale ich niedostatek pozostaje. Podczas odwyku, nawet po wielu latach zażywania, zaznacza się wyraźne wydłużenie fazy REMS, która staje się również bardziej intensywna. W rezultacie, marzenia senne stają się bardziej wyraźne i mogą przechodzić w koszmary senne, często wyrywające chorego ze snu. Jest to normalna reakcja na odstawianie benzodiazepin i – choć nieprzyjemna – oznacza, że właśnie rozpoczyna się poprawa stanu osoby uzależnionej. Gdy deficyt sennej fazy REMS zostaje nadrobiony, zwykle po 4-6 tygodniach, koszmary stają się rzadsze i stopniowo ustępują

Powrót fazy SWS wydaje się trwać dłużej po odstawieniu benzodiazepin, być może z powodu wysokiego poziomu lęku i niemożności całkowitego odprężenia. Pacjent ma zwykle trudności z zaśnięciem i może cierpieć z powodu „syndromu niespokojnych nóg”, gwałtownych szarpnięć mięśni (myoclonus) w chwili, gdy właśnie zaczynają się rozluźniać, albo nagłego rozbudzania przez złudzenie głośnego dźwięku. Takie zaburzenia trwają kilka tygodni, czasem miesięcy.

Jednak wszystkie te symptomy ustępują z czasem. Potrzeba snu staje się tak wielka, że ten w końcu powraca. W międzyczasie, pomocnym być może przywiązanie uwagi do właściwej higieny – unikania herbaty, kawy czy innych stymulantów w porze wieczornej, słuchanie muzyki relaksacyjnej, spacer na świeżym powietrzu itp. Korzystne jest również zażywanie całej, redukowanej stopniowo dawki benzodiazepin tuż przed snem. W niektórych wypadkach, korzystne jest również wprowadzenie innego leku nasennego (patrz sekcja o lekach dodatkowych, poniżej).

Natarczywe wspomnienia. Jest to dość niezwykła cecha odwyku benzodiazepinowego. Umysł pacjenta tworzy niespodziewanie realistyczne wspomnienie, np. osoby, której ten nie widział od lat i o której nie myślał. Czasem jej twarz pojawia się przy spojrzeniu w lustro. Wspomnienie, nawet niechciane, często powraca i zakłóca inne myśli. Interesujące jest, że takie wspomnienia często pojawiają się na tym samym etapie odwyku, co realistyczne, intensywne sny. Jako że według badań nad snem, pewne jego fazy (REMS oraz SWS) są istotne w funkcjonowaniu pamięci, możliwy jest związek snu z takimi wspomnieniami. W obu przypadkach, opisane zjawiska zwiastują początek powrotu do normalności w funkcjonowaniu pamięci, i ten fakt powinien pomóc pacjentom w stawianiu czoła temu skądinąd przerażającemu fenomenowi.

Słaba pamięć i koncentracja są również cechą odwyku benzodiazepinowego, i są prawdopodobnie skutkami długotrwałego uzależnienia. Opiekun osoby, odstawiającej benzodiazepiny, powinien być przygotowany na częste powtarzanie słów otuchy, jako że szybko są one zapominane przez pacjenta.

Ataki paniki. Mogą się one pojawić po raz pierwszy właśnie podczas odwyku, choć wiele osób zażywających benzodiazepiny miało je na długo przed odstawieniem (często bywają jednym z powodów dla pierwszego sięgnięcia po taki lek). Aktorka Glenda Jackson, która nie zażywała benzodiazepin, opisała ten przejmujący symptom następująco: „Boże, te ataki paniki. Myślisz, że umierasz; serce bije ci tak mocno jakby miało wyskoczyć z piersi; dusisz się i dławisz – a temu wszystkiemu towarzyszy okropne drżenie i przerażające zimno” (Sunday Times Magazine p.15, October 17, 1999). Takie ataki - charakterystyczne dla niektórych zespołów lękowych – są wynikiem gwałtownych stanów nadaktywności centralnego i ośrodkowego układu nerwowego, w szczególności ośrodków zwykle odpowiedzialnych za powstawanie reakcji strachu lub ucieczki w sytuacji zagrożenia. Te ośrodki w mózgu, po stępieniu przez benzodiazepiny, często działają bez powodu i bardzo intensywnie po ich odstawieniu.

Choć przerażające, ataki paniki nie bywają fatalne w skutkach i zwykle nie trwają dłużej niż 30 minut. Co więcej, możliwe jest wyuczenie się ich kontrolowania. Różne podejścia są opisane poniżej. Jednak ataki paniki (i inne symptomy odstawienia) posiadają tę niekorzystną cechę, że nasilają się w najbardziej nieodpowiednich momentach i miejscach. W takiej sytuacji ważne jest opanowanie odruchu ucieczki i pełne skupienie nad zwalczeniem ataku. Odkrycie, że możliwe jest jego opanowanie bez uciekania się do tabletki uspokajającej, znakomicie wzmacnia pewność siebie, a rozwinięcie strategii zwalczania stresu jest często kluczem do powiedzenia się odwyku benzodiazepinowego.

Niepokój, lęki i fobie. Istnieje wiele niefarmakologicznych metod, pomocnych ludziom w uporaniu się z tymi objawami. Niektóre z nich wymieniono poniżej, ale omawianie szczegółów wykracza poza zakres niniejszego opracowania. Opanowanie żadnej z nich nie jest niezbędne dla udanego odwyku, ale każda może być w nim niezwykle pomocną.

(1) Techniki psychologiczne

terapia behawioralna

· Cel: zastąpienie zachowań, związanych z niepokojem i lękiem, zachowaniami od nich wolnymi

· Progresywna relaksacja mięśniowa

· Oddychanie przeponowe (wiele osób z lękiem oddycha nieprawidłowo, co prowadzi do hyperwentylacji)

· Ukierunkowane wyobrażenia (skupianie się na sytuacjach przyjemnych i odprężających)

· Kontrolowana ekspozycja na sytuacje stresowe

terapia poznawczo-behawioralna

· Pacjenci uczeni są rozumieć swoje wzorce myślenia, a przez to lepiej je kontrolować

· Nauka unikania stresujących sytuacji i radzenia sobie z lękiem, jeżeli wystąpi

(2) Uzupełniające techniki medyczne

· Akupunktura

· Aromaterapia

· Masaż, refleksologia

· Homeopatia

(3) Ćwiczenia fizyczne i inne techniki

· Sport - aerobik, jogging, pływanie

· Yoga

· Medytacja

Wybór któregoś z powyższych środków oraz reakcja nań są bardzo zindywidualizowane. Techniki psychologiczne są oficjalnie przetestowane i dają najlepsze, długotrwałe rezultaty. Jednak zależą one od umiejętności terapeuty, w tym jego wiedzy o specyfice benzodiazepin, oraz wytworzonej relacji z pacjentem.

Każda z technik uzupełniających również może pomóc w okresie stosowania, ale ich efekty są krótkotrwałe. Na przykład, pacjenci mojej kliniki, którzy odbyli 12 sesji akupunktury (w wykonaniu specjalisty zarówno z Chin, jak i zachodniego), czuli się lepiej w trakcie sesji, ale ich samopoczucie na dłuższą metę nie różniło się od tych, którzy akupunkturze się nie poddali.

Niektórym dobrze robiły seanse yogi i medytacji. W jednym szczególnym wypadku, pacjent przykuty do wózka inwalidzkiego z powodu porażenia spastycznego i niewidomy, niezwykle szybko odzwyczaił się od benzodiazepin stosując medytacje. Jego porażenie również się poprawiło. Jednak oczywiście nie każdy podatny jest na takie metody, w odróżnieniu od aktywności fizycznej, którą uprawiać może każdy zmotywowany pacjent.

Tak więc, różne metody odpowiadają różnym pacjentom i muszą być zindywidualizowane.

Nadwrażliwość zmysłowa. Cechą charakterystyczną odwyku benzodiazepinowego jest podwyższona wrażliwość na wszystkie bodźce zmysłowe – słuchowe, wzrokowe, dotykowe, smakowe i zapachowe. Bodźce o dużym natężeniu mogą stać się trudne do zniesienia. Pewna kobieta musiała zatrzymać wszystkie zegary w swoim mieszkaniu, ponieważ nie mogła znieść ich tykania. Wiele osób ma tak silny światłowstręt, że muszą stale nosić okulary przeciwsłoneczne i zaciemnia swoje pokoje. Niektórzy mają tak wrażliwą skórę czaszki i twarzy, że odczuwają to jakby chodziły po nich insekty. Bicie własnego serca staje się nieznośnie głośne, a w uszach pojawia się szum i dzwonienie (tinnitus – patrz niżej). Inni narzekają na uporczywy, metaliczny smak w ustach a niektórzy zauważają dziwny, nieprzyjemny zapach, który wydaje się być wydawanym przez ich własne ciało. Takie odczucia były opisywane u osób z zespołem lękowym, nigdy nie uzależnionych od benzodiazepin. Jak bezsenność i panika, są one prawdopodobnie odbiciem podwyższonej aktywności centralnego układu nerwowego. Ta nadwrażliwość jest częścią reakcji typu strach/ucieczka, stłumionej przez benzodiazepiny i nienormalnie nasilonej podczas odwyku.

Wszystkie te nieprzyjemne doznania wracają do normy wraz z postępem odwyku, i wiele osób jest zadowolonych z powodu nowej, niezwykłej na pozór (zwłaszcza po wieloletnim otępieniu przez benzodiazepiny), jasności ich zmysłów. Pewna pacjentka z entuzjazmem relacjonowała, jak zaczęła nagle dostrzegać poszczególne źdźbła trawy w swoim ogrodzie; było to dla niej jak nagłe podniesienie zasłony, ciążącej na jej oczach przez wiele lat. Tak więc, doznania takie nie powinny budzić obaw (choć w okresie ich natężenia, nieraz wielomiesięcznego, są trudne do zniesienia); powinno się je raczej postrzegać jako widome znaki ozdrowienia.

Depersonalizacja, poczucie nierealności. Odczucia takie związane są z odstawianiem benzodiazepin, choć – jak poprzednio – również i one mogą wystąpić w innych stanach lękowych. Zdarzają się najczęściej przy zbyt gwałtownym odwyku, i – co ciekawe – zaznaczają się najbardziej przy odstawianiu .......................... W stanach takich, chory wydaje się wręcz oddzielony od swojego ciała i zdaje się obserwować je z zewnątrz. Podobne doznania znane są z opisów śmierci klinicznej, gdy pacjent ma odczucie unoszenia się nad własnym ciałem, wyłączony z realności, dziejącej się „pod nim”. Były również opisywane przez osoby poddane torturom. Tak więc, nie są one specyficzne dla benzodiazepin.

Doświadczenie tego typu reprezentuje prawdopodobnie normalną reakcję obronną organizmu, wywołaną przez nieznośne cierpienie. Ma zapewne wiele wspólnego ze znanym mechanizmem „zastygania” zwierzęcia wobec niebezpieczeństwa, przed którym nie ma ucieczki. Jest to więc jakby wyższa, bardziej dramatyczna forma paniki. Jednak – jak inne symptomy odstawienne – ustępuje z czasem i nie powinno być w żadnym razie uważane za oznakę szaleństwa.

Halucynacje, złudzenia, zaburzenia postrzegania. Symptomem odwyku benzodiazepinowego, zapewne powodującym najwięcej obaw o zaczynające się szaleństwo czy chorobę umysłową, jest halucynacja. U ludzi, nagle pozbawionych wysokiej dawki benzodiazepiny, zdarzały się zaiste przerażające przypadki halucynacji – jednak śpieszę zapewnić czytelnika, że stopniowa redukcja dawki (jak opisano w Rozdziale II) pozwala uniknąć lub ograniczyć takie przypadki. Jeżeli jednak halucynacje występują, mają zwykle charakter wzrokowy – pacjenci opisywali np. wielkiego nietoperza, siedzącego im na ramieniu, czy też rogi wyrastające z głowy innej osoby; niemniej złudzenia słuchowe, zapachowe czy dotykowe też nie są rzadkością. Nieco mnie przerażające, a równie częste, są widzenia np. insektów, które nieuchronnie kojarzą się z opisanym wcześniej złudzeniem robaków, wędrujących po skórze głowy i twarzy (podobne halucynacje występują w odwyku kokainowym i amfetaminowym). Czasem halucynacje mieszają się z zaburzonym postrzeganiem zmysłowym (na przykład wiszący płaszcz może być odbierany jako postać ludzka). Typowym przykładem zaburzeń postrzegania są pochylające się ściany czy falująca pod stopami podłoga.

Mechanizmy powstawania tych dziwacznych i przerażających objawów są prawdopodobnie zbliżone do tych, powodujących delirium tremens (widzenia przysłowiowych już „różowych słoni” u alkoholików). Jak wspomniano w Rozdziale I, benzodiazepiny wprowadzają głębokie perturbacje w działaniu mózgu, więc gwałtownemu ich odstawieniu może towarzyszyć niekontrolowane wydzielanie dopaminy, serotoniny oraz innych neuroprzekaźników – co z kolei powoduje halucynacje i zaburzenia psychotyczne takie, jak w przypadku wycofania alkoholu czy nadużycia kokainy, amfetaminy i LSD.

Zrozumienie halucynacji (jakże realnych podczas występowania), jako „tylko halucynacji” powoduje, że szybko stają się one mniej alarmujące. Nie zwiastują one napadu obłąkania; są wyłącznie wynikiem chemicznego wpływu benzodiazepin na pracę mózgu, który na pewno dojdzie do siebie z czasem. Dobry opiekun może i powinien wesprzeć i przekonać o tym osobę, przechodzącą odwyk.

Depresja, agresja, obsesje. Objawy depresyjne są typowe zarówno w czasie długotrwałego zażywania, jak i odstawiania benzodiazepin. Nie jest zaskakujące, że można odczuwać depresję, gdy jest się nękanym przez opisywaną w tym rozdziale mieszankę dolegliwości fizycznych i psychicznych. Czasem depresja staje się na tyle głęboka, że stanowi już "major depressive disorder", by użyć terminu psychiatrycznego. Takie zaburzenia zawierają ryzyko samobójstwa i dlatego wymagają leczenia psychiatrycznego oraz odpowiednich leków.

Głęboka depresja może być wynikiem biochemicznych zmian w mózgu, wywołanych przez benzodiazepiny. Wiadomo o nich, że zmiejszają aktywność serotoniny i noradrenaliny – neuroprzekaźników, ściśle związanych z depresją. Leki przeciwdepresyjne działają przeciwnie – zwiększając aktywność tych neuroprzekaźników.

Depresja jako objaw odstawienia benzodiazepin może przybrać formę przewlekłą (patrz sekcja o symptomach przewlekłych) – i jeżeli nie ustępuje po kilku tygodniach, należy zasięgnąć porady specjalisty i być może wprowadzić lek przeciwdepresyjny (patrz sekcja o lekach towarzyszących). Depresja przy odwyku reaguje na leki przeciwdepresyjne tak samo, jak zaburzenia depresyjne bez udziału benzodiazepin. Jeżeli – jak często bywa – antydepresant był już zażywany razem z benzodiazepiną, ważnym jest aby kontynuować jego zażywanie aż do zakończenia odwyku benzodiazepinowego. Późniejszy proces odstawienia leku przeciwdepresyjnego jest omawiany oddzielnie (patrz Rozdział II, Schemat 13).

Agresja również jest kojarzona z obniżonym poziomem serotoniny (poza innymi czynnikami), więc pojawienie się gniewu i irytacji podczas odstawiania benzodiazepin może wypływać z podobnych mechanizmów, co depresja. Jednak te symptomy zwykle znikają samoistnie i nie trawją długo. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) również są podatne na leki przeciwdepresyjne typu SSRI, co sugeruje podobny mechanizm ich powstawania. Cechy te mogą się nasilać przy odwyku benzodiazepinowym, i wydają się odzwierciedlać mieszankę lęku i depresji. Mają tendencję samoistnego zanikania, w miarę obniżania się natężenia lęku.

Symptomy mięśniowe. Benzodiazepiny działają silnie rozluźniająco na mięśnie i dlatego stosowane są w stanach spastycznych - od schorzeń i urazów rdzenia kręgowego po tężec i wściekliznę. Nie jest więc zaskakujące, że odstawienie benzodiazepin po wieloletnim stosowaniu prowadzi do nienormalnie zwiększonego napięcia mięśni. Ten efekt tłumaczy wiele objawów odwyku. Obserwowana jest sztywność mięśni kończyn, pleców, karku i szczęki; powoduje ona bóle mięśniowe o analogicznym rozkładzie. Bóle głowy mają charakter „napięciowy”, z powodu skurczu mięśni karku, skalpu i czoła i są często opisywane jako „ciasna obręcz na głowie”. Ból szczęki i zębów powstaje z powodu nieświadomego zaciskania zębów, również podczas snu.

Jednocześnie nerwy stymulujące te grupy mięśni są nadwrażliwe, co prowadzi do drżenia, szarpnięć, spazmów i skurczów pod wpływem nawet najdrobniejszych bodźców. Cała ta ciągła aktywność prowadzi do zmęczenia mięśniowego i ich osłabienia („nogi z waty”). W dodatku mięśnie, szczególnie te mniejsze, np. gałki ocznej, nie są właściwie koordynowane, co prowadzi do niewyraźnego czy nawet podwójnego widzenia i drgań powiek (blepharospasm).

Żaden z tych symptomów nie jest niebezpieczny, i nie powinny one nadmiernie martwić osoby na odwyku, jeżeli właściwie zrozumie ich mechanizm. Ból i sztywność mięśni są w rzeczy samej podobne do tych, jakie odczuwa niewystarczająco przygotowany sportowiec po przebiegnięciu, powiedzmy, dystansu maratońskiego.

Istnieje też wiele sposobów na ich złagodzenie, jak np. ćwiczenia rozciągające, umiarkowane ćwiczenia fizyczne, gorąca kąpiel czy masaż. Na początku przynoszą one tylko tymczasową ulgę, ale – stosowane – regularnie – potrafią przyśpieszyć powrót do zdrowia i odzyskanie normalnego stanu mięśni, który w końcu powraca spontanicznie, choć czasem po wielu miesiącach, a nawet czasie dłuższym niż rok.

Odczucia całego ciała. Typowe dla odwyku benzodiazepinowego są różnego rodzaju mrowienia, uczucia ścierpnięcia, prądu elektrycznego i drętwienia, zimna i gorąca - występujące na całym ciele. Również głęboki, palący ból o różnej lokalizacji nie jest rzadkością. Trudno jest dokładnie wytłumaczyć te doznania; podobnie jak nerwy motoryczne, również i te czuciowe pozostają w stanie nadmiernej ekscytacji po odstawieniu benzodiazepin – łącznie ze swoimi połączeniami w rdzeniu i mózgu. Możliwe jest, że receptory zmysłowe w skórze i mięśniach, a również w tkance pokrywającej kości, wysyłają impulsy w sposób nasilony i chaotyczny w odpowiedzi na najdrobniejsze impulsy, które normalnie przeszłyby niezauważone.

W mojej klinice odwykowej badania przewodnictwa nerwowego u pacjentów z takimi objawami nie wykazały niczego niezwykłego – np. nie znaleziono dowodów na stan zapalny nerwu. Jednak, symptomy takie potrafią zadziwić neurologów, nie mających szczególnego doświadczenia z odwykiem benzodiazepinowym. Trzech pacjentów z kombinacją drętwienia, skurczów mięśniowych i podwójnego widzenia zostało zdiagnozowanych jako cierpiący na stwardnienie rozsiane. Mimo to, wszystkie objawy zniknęły u nich wkrótce po uwolnieniu się od benzodiazepin.

Serce i płuca. Palpitacje, kołatanie serca, przyśpieszony puls, fale gorąca, zlewne poty i utrata tchu na ogół towarzyszą atakom paniki, ale mogą też występować bez nich. Nie są objawami choroby krążeniowej, a tylko nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego. Powolne, długie oddechy i relaksacja, opisane w sekcji o atakach paniki, mogą pomóc opanować te symptomy. I znowu należy powtórzyć, że właściwe zrozumienie takich objawów jest kluczem do ich zwalczenia!

Zaburzenia równowagi. Wiele osób, przechodzących odwyk od benzodiazepin, narzeka na niestabilność ciała; czasem czują jakby byli popychani w którąś stronę, czują się chwiejnie na nogach a otoczenie zdaje się wirować wokół nich. Organem, odpowiedzialnym za stabilność motoryczną i równowagę jest część mózgu, zwana móżdżkiem. Jest on gęsto napakowany receptorami GABA i benzodiazepinami (patrz Rozdział I), i w związku z tym jest jedną z najważniejszych areną działania tych ostatnich. Nadmierne ilości benzodiazepin, jak alkohol, powodują niestabilność chodu, niewyraźną mowę i ogólny brak koordynacji, w tym niemożność stąpania w linii prostej. Całkowity powrót tego ośrodka mózgowego do normy może zabrać sporo czasu po zakończeniu odwyku benzodiazepinowego. Proces ten można przyśpieszyć ćwiczeniami, jak np. stanie na jednej nodze, najpierw z otwartymi a potem z zamkniętymi oczami.

Problemy trawienne. Niektóre osoby nie mają żadnych problemów tego typu podczas odstawiania benzodiazepin – przeciwnie, odczuwają polepszenie apetytu i trawienia. Inni, prawdopodobnie ci ze wzmożoną naturalną skłonnością, narzekają na zespół objawów powszechnie znany jako „syndrom drażliwego jelita”. Należą do niego: nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, ból brzucha, wzdęcia, gazy i zgaga. Wielu z nich decyduje się na specjalistyczne badania, które zwykle nie wykazują żadnych nienormalności. Symptomy te wynikają po części z nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego, który kontroluje wydzielanie wewnątrzjelitowe i jest wielce podatny na stres, w tym stres związany z odstawieniem benzodiazepin. Co więcej, w jelicie jest bardzo wiele receptorów benzodiazepinowych. Nie jest do końca jasne, jaka jest ich funkcja – niemniej zmiany w ich stężeniu mogą na pewno przyczynić się do drażliwości jelit.

Czasem odwykowi towarzyszy znaczna utrata masy ciała. Może to być wynikiem wpływu odwyku na apetyt, jako że wykazano wzrost apetytu pod wpływem benzodiazepin. Z drugiej strony, niektórzy pacjenci wręcz zyskują na wadze. W żadnym przypadku zmiany masy ciała nie są na tyle poważne, aby być źródłem dodatkowej troski. Odczuwane przez niektórych trudności w przełykaniu są pochodną lęku. Dlatego praktykowanie relaksacji, jedzenie w samotności, przełykanie drobnych porcji i częste popijanie płynami ułatwiają stawienie czoła temu objawowi.

Większość symptomów trawiennych ustępuje w miarę postępu odwyku, choć u niektórych osób przedłużają się one i mogą przejść w formą objawu przewlekłego, co powoduje obawy np. przed alergią pokarmową; te zagadnienia omówione są szerzej w sekcji o objawach przewlekłych.

System immunologiczny. "Dlaczego ulegam tylu infekcjom?" To pytanie zadaje sobie wiele osób, przechodzących odwyk benzodiazepinowy. Są one mniej odporne na przeziębienia, zapalenie zatok i ucha, zapalenie pęcherza, pleśniawki ustne i waginalne, różne infekcje grzybicze skóry i paznokci, spękanie warg, wrzody jamy ustnej czy grypę. Częste są również narzekania na złe tolerowanie antybiotyków, stosowanych w leczeniu niektórych zakażeń bakteryjnych.

Nie jest do końca jasne, czy rzeczywiście podatność na infekcje jest większa u osób, przechodzących odwyk benzodiazepinowy, ponieważ nie istnieją porównania z podobną populacją, nie mającą do czynienia z benzodiazepinami. Jednak wiadomo, że system immunologiczny podlega wpływowi bardzo wielu czynników. Jednym z nich jest stres, zwiększający wydzielanie hormonu stresu kortizolu, który osłabia reakcje immunologiczne. Innym czynnikiem jest depresja, również związana ze stresem i zwiększonym wydzielaniem kortizolu. To z kolei może zmniejszać odporność na infekcje i zaostrzać infekcje w stanie początkowym. Wycofywanie benzodiazepin na pewno podwyższa poziom stresu, ale – co wydaje się dziwne – u pacjentów przebadanych w mojej klinice poziom kortizolu był niski. Pozostaje to tajemnicą i z pewnością wymaga dalszych badań. W każdym razie, przesłaniem dla ludzi przechodzącym odwyk jest: utrzymywać jak najbardziej higieniczny tryb życia, ze zbalansowana dietą, ruchem fizycznym i odpoczynkiem, oraz unikaniem dodatkowego stresu jak tylko jest to możliwe. Powolna redukcja dawki (Rozdział II) jest najlepszym sposobem na zmniejszenie stresu odstawiania.

Problemy endokrynologiczne. Benzodiazepiny bez wątpienia mają wpływ na system endokrynologiczny, ale nie zostało to dostatecznie zbadane u osób czy to zażywających, czy odstawiających te leki. Wiele kobiet narzeka na zakłócenia menstruacyjne, ale przecież jest to typowe dla całej populacji. Spory odsetek kobiet na benzodiazepinach przeszedł histerektomię, ale i tu nie widać wyraźnego związku z tymi lekami. Częste jest narzekanie przez zarówno kobiety, jak i mężczyzn na przerost gruczołów sutkowych, jest więc możliwe, że benzodiazepiny wzmagają wydzielanie prolaktyny. Wszystkie te problemy tracą na ostrości w miarę postępu odwyku od benzodiazepin.

Spazmy, konwulsje. Benzodiazepiny działają silnie przeciwdrgawkowo. Mogą ratować życie w epilepsji i drgawkach po nadużyciu pewnych leków (np. antydepresantów trójcyklicznych). Dlatego nagłe odstawienie, szczególnie silnych benzodiazepin, grozi atakiem drgawek w wyniku wystąpienia efektu odwrotnego. Takie przypadki są niezmiernie rzadkie przy powolnym odstawianiu, zwłaszcza długo działających benzodiazepin (jak np. diazepam). Jeżeli jednak mają miejsce, ma to zwykle postać pojedynczych spazmów, nie powodujących trwałych następstw. Innymi zjawiskami, charakterystycznymi dla gwałtownego odstawienia, są stany psychotyczne, ostra dezorientacja oraz delirium. Postępując zgodnie z zaleceniami w Rozdziale II, można uniknąć takich komplikacji.

LEKI DODATKOWE PODCZAS ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO

"Czy istnieje lek, który pomógłby mi w czasie odstawiania benzodiazepiny?" Takie pytanie zadaje wiele osób, cierpiących na objawy odwykowe. Na przeciwnym biegunie stoją ci, którzy w czasie odwyku przeciwni są zażywaniu jakichkolwiek leków, nawet aspiryny czy prostych środków przeciwbólowych. Odpowiedź na to podstawowe pytanie jest taka, że nie istnieje lekarstwo, w pełni zastępujące działanie benzodiazepiny i nie należące do tej grupy, ani do podobnych (jak barbiturany). Wszystkie takie leki powinny być zdecydowanie unikane, jako że prowadzą do zastąpienia jednego typu uzależnienia – innym. (Istnieje metoda, popierana przez niektórych lekarzy w USA, w której w miejsce benzodiazepiny wprowadza się phenobarbitone, długodziałający barbituran, następnie wolno odstawiany, – ale nie przedstawia ona znaczących korzyści nad powolnym odstawianiem długodziałającej benzodiazepiny).

Niemniej, istnieją leki pomagające wobec niektórych symptomów odstawiennych, które zasługują na uwagę w specyficznych wypadkach.

Antydepresanty. Leki przeciwdepresyjne są najważniejszym rodzajem środków, mogących wspomagać odwyk benzodiazepinowy. Jak wspomniano wcześniej, depresja może być poważnym problemem, czasem nawet niosącym ryzyko samobójstwa (choć jest to rzadkie w stopniowym i odpowiednio powolnym odstawianiu benzodiazepin). Jak każdy inny jej rodzaj, depresja towarzysząca odstawianiu benzodiazepin jest podatna na leki przeciwdepresyjne i wywołana jest typowymi przyczynami, związanymi z chemią mózgu. Skuteczne w niej są zarówno tradycyjne antydepresanty (trójpierścieniowe jak doxepin [Sinequan], amitriptyline [Elavil]), jak i nowocześniejsze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI; fluoxetine [Prozac], paroxetine [Paxil]). Istnieje szkoła myślenia, w której zabronione jest zażywanie jakichkolwiek leków podczas odwyku. Jednak znane są doniesienia o faktycznych samobójstwach, popełnionych przez osoby na odwyku benzodiazepinowym. Jeżeli więc depresja jest głęboka, byłoby lekkomyślnością nie poddać jej leczeniu.

Istnieją jednak pewne niekorzystne cechy stosowania antydepresantów. Jedną z nich jest fakt, że zanim staną się efektywne, musi upłynąć czas od 2-3 tygodni. Oznacza to, że osoba odstawiająca benzodiazepiny, jak i jej opiekun, muszą „wypatrywać” pierwszych oznak pojawiającej się depresji by podjąć jej leczenie, zanim będzie za późno. Pod drugie, poziom niepokoju/lęku jest zwykle przejściowo podnoszony na początku zażywania antydepresantów. Stanowi to szczególne ryzyko podczas odwyku od benzodiazepin, kiedy poziom lęku jest szczególnie wysoki. Aby uniknąć kumulowania się stanów lękowych, ważnym jest rozpoczęcie od najniższych dawek leku przeciwdepresyjnego i stopniowe zwiększanie dawki na przestrzeni kilku tygodni. Nie wolno dać się namówić przez lekarza do przyjmowania od razu „terapeutycznej” dawki. Istnieją również potwierdzone obawy, że leki takie jak Prozac mogą wprowadzić stan agitacji i gwałtowne, skłonne do gniewu a nawet samobójstwa, usposobienie.

Zwykle jest możliwe kontynuowanie powolnego zmniejszania dawki benzodiazepiny i jednoczesne podjęcie leczenia antydepresantem, jednak czasem korzystniejsze być może czasowe wstrzymanie zmniejszania dawki (na 2-3 tygodnie), do momentu, gdy pojawi się działanie antydepresyjne. Antydepresanty nie tylko poprawiają nastrój, ale po właśnie 2-3 tygodniach zmniejszają lęk. W rzeczy samej, są one lepszą od benzodiazepin alternatywą w leczeniu stanów niepokoju, paniki i fobii.

Jeżeli już rozpocznie się kurację przeciwdepresyjną, powinna ona być kontynuowana przez około 6 miesięcy po całkowitym odstawieniu benzodiazepiny, aby zapobiec nawrotowi depresji. Bardzo często, osoby zażywające benzodiazepiny są równocześnie na antydepresantach. W takim przypadku, powinni również kontynuować zażywanie tych drugich aż do jakiegoś czasu po całkowitym odstawieniu benzodiazepin.

Jeszcze jedną niekorzystną cechą leków przeciwdepresyjnych jest fakt, że i one wywołują uzależnienie i powodują objawy abstynencyjne, jeżeli odstawi się je zbyt gwałtownie – czego nie doceniają zapisujący je lekarze. Do takich objawów należą: niepokój, zaburzenia snu, symptomy grypo podobne, trawienne, rozdrażnienie itp. – w rzeczy samej, podobne do symptomów odstawienia benzodiazepin. Również te objawy mogą być zminimalizowane dzięki powolnej redukcji dawki na przestrzeni 1-3 miesięcy (patrz Tabela 2).

Poza terapeutycznym działaniem na depresję i lęk, niektóre leki przeciwdepresyjne wykazują pozytywne działanie uspokajające, które szczególnie użytecznym znajdują pacjenci z zaburzeniami snu. Niskie dawki (10-50mg) np. doxepinu (Sinequan) są bardzo skuteczne w leczeniu bezsenności.

TABELA 2. SYMPTOMY ODSTAWIANIA ANTYDEPRESANTÓW

SYMPTOMY FIZYCZNE
Gastryczno-jelitowe: ból brzucha, rozwolnienie, nudności, wymioty
Grypo-podobne: zmęczenie, ból głowy, ból mięśni, osłabienie, poty, dreszcze, palpitacje
Zaburzenia snu: bezsenność, wyraziste sny, koszmary senne
Zaburzenia zmysłowe: zawroty głowy, cierpnięcie, uczucie prądu elektrycznego
Zaburzenia motoryczne: drżenie, utraty równowagi, sztywność mięśni, nienormalne ruchy

SYMPTOM PSYCHOLOGICZNE
Niepokój, podniecenie
Wybuchy płaczu
Irytowalność
Nadaktywność
Agresja
Depersonalizacja
Zaburzenia pamięci
Oszołomienie
Obniżony nastrój

Beta-blokery. W niektórych przypadkach, postęp odwyku benzodiazepinowego może zostać zakłócony przez silne palpitacje, drżenia mięśniowe i zaburzenia motoryczne. Symptomy takie mogą zostać złagodzone przez beta-blokery, np. propranolol. Leki tego typu zapobiegają skutkom nadmiernego wydzielania adrenaliny i noradrenaliny; spowalniają akcję serca i łagodzą aktywność mięsniowo-motoryczną. Choć mają niewielki wpływ na objawy psychologiczne, mogą dopomóc w przerwaniu zaklętego kręgu – palpitacje wzmagają lęk, a ten wyzwala jeszcze silniejsze palpitacje. Wielu pacjentów odstawiających benzodiazepiny zażywa więc małe dawki propranololu regularnie (10-20mg trzy razy dziennie); inni zadowalają się doraźnym jego zażyciem przy np. ataku paniki. W większych dawkach leki te obniżają ciśnienie krwi, ale nie zaleca się takich dawek przy odstawianiu benzodiazepin. Nie poleca się ich również u osób z astmą, bo mogą powodować skurcze w oskrzelach. Jeżeli używało się beta-blokerów przez dłuższy czas, należy odstawiać je powoli, redukując dawkę.

Leki nasenne i uspokajające. Większość leków z tej grupy działa podobnie do benzodiazepin – w tym barbiturany, związki chlorkowe i, co nie zaskakuje, alkohol. Nie powinno się używać żadnego z nich w czasie odstawiania benzodiazepin; wszystkie mogą spowodować podobne uzależnienie, a niektóre są bardziej od nich toksyczne.

Jeżeli właściwy sen stanowi rzeczywisty problem, najlepszym wyjściem – zamiast powyższych leków nasennych – jest niewielka dawka trójpierścieniowego leku antydepresyjnego (patrz antydepresanty, powyżej). Alternatywą są leki przeciwhistaminowe (np.. diphenylhydramine [Benadryl], promethazine [Phenergan]). Obie grupy leków mają mechanizm odmienny od benzodiazepin i dlatego nie przeszkadzają w odwyku od nich.

Niektóre leki z grupy neuroleptyków (major tranquillisers) dają efekt uspokajający i są czasem przepisywane podczas odwyku benzodiazepinowego. Jednak należy przestrzec przed ich poważnym działaniem ubocznym (zaburzenia motoryki typu choroby Parkinsona); z tego powodu nie polecamy ich do długotrwałego użytku.

Inne leki. Niektóre inne leki też zostały przetestowane klinicznie w warunkach odstawiania benzodiazepin w celu sprawdzenia, czy mogą przyśpieszyć proces, złagodzić jego symptomy albo poprawić długoterminową skuteczność odwyku. Wiele z tych testów przeprowadzono w warunkach nagłego odstawienia benzodiazepin. Na przykład, niedawne badanie amerykańskie (Rickels, Schweizer et al. Psychopharmacology 141,1-5,1999) testowało działanie uspokajającego antydepresantu (trazodone, Desyrel) oraz leku przeciwdrgawkowego (sodium valproate, Depakote). Żaden z tych leków nie miał wpływu na ostrość objawów odstawiennych, ale też szybkość odstawiania benzodiazepin była duża - 25% na tydzień. Inne leki, których pozytywny wpływ na proces odwykowy nie został wykazany, to buspirone (BuSpar, lek przeciwlękowy), carbamazepine (Tegretol, lek przeciwkonwulsyjny), clonidine (Catapres, preparat przeciwlękowy, używany czasem w detoksyfikacji alkoholowej), nifedipine (Adalat) oraz alpidem.

Istnieją doniesienia o następujących lekach, pomagających w problemach ze snem i lękiem podczas odwyku: gabapentin (Neurontin), tiagabine (Gabitril) oraz pregabalin. Jednak nie odbyły się jeszcze kontrolowane testy i nie jest jasne, czy te leki same nie powodują objawów odstawiennych. W praktyce klinicznej, dodatkowe leki są rzadko potrzebne w odwyku benzodiazepinowym, pod warunkiem, że odbywa się on wystarczająco powoli. Tylko w wyjątkowych wypadkach istnieją wskazania dla antydepresantu, beta-blokera, uspokajającej antyhistaminy czy leku przeciwdrgawkowego. Nie ma natomiast konieczności unikania leków przeciwbólowych.

ZAŻYWANIE BENZODIAZEPIN PODCZAS, I PO ODWYKU OD NICH

Co się stanie, jeżeli osoba przechodząca właśnie odwyk, albo po odwyku od benzodiazepin, wymaga operacji chirurgicznej? Wiadomo przecież, że benzodiazepiny posiadają nieocenioną wartość jako przedoperacyjne środki uspokajające. Wielu byłych uzależnionych przeraża myśl, że zażycie benzodiazepin w takiej sytuacji przywróci ich uzależnienie. Na szczęście, mogą czuć się spokojni: pojedyncza dawka benzodiazepin, podana przed zabiegiem, nie grozi ponownym uzależnieniem (choć stres operacyjny może obudzić stany lękowe, doświadczone podczas odwyku). Symptomy odczuwane w takich okolicznościach są zwykle wynikiem strachu. Wiele osób, obserwowanych przez mnie, miało wielokrotnie aplikowane dawki midazolamu (Versed, Hypnovel), krótko działającej benzodiazepiny, przy okazji zabiegów dentystycznych; inni zażywali diazepam przed zabiegami chirurgicznymi – wszyscy doszli do normy bez komplikacji.

Warto w tym miejscu dodać, że również osoby, które wróciły do zażywania benzodiazepin po nieudanym odwyku, mają takie same szanse sukcesu ponownej próby jak ci, którzy podejmują ten wysiłek po raz pierwszy.

DIETA, NAPOJE I ĆWICZENIA FIZYCZNE

Szczególne zainteresowanie towarzyszy diecie, zalecanej podczas odwyku benzodiazepinowego. Jakie potrawy i napoje można przyjmować? Czy wymagana jest dieta suplementarna? W mojej opinii, nie ma potrzeby przywiązywania do odpowiedzi na takie pytanie zbyt wielkiego znaczenia. Niektórzy uważają, że kofeina i alkohol powinny być absolutnie unikane w czasie odwyku. Z drugiej strony jednak, idea stopniowego odstawiania w warunkach domowych zakłada, że pacjent powinien przywyknąć do normalnego życia bez benzodiazepin. Z mojego doświadczenia wynika, że kawa czy herbata w umiarkowanych ilościach (2 filiżanki dziennie), czy też rozsądne ilości kakao, czekolady czy coca-coli, są całkowicie do pogodzenia z odwykiem benzodiazepinowym – z wyjątkiem osób szczególnie wrażliwych na kofeinę i tych ze szczególnie wysokim poziomem lęku. Oczywiście, nie powinno się stosować tych używek późno wieczorem czy w środku nocy; ale ograniczanie ulubionej kawy do śniadania wydaje się zbyt restrykcyjne. W końcu ideą odwyku jest stać się osobą normalną!

Podobnie ma się sprawa z alkoholem: lampka wina lub dwie wydają się absolutnie dozwolone. Choć jest niezmiernie ważnym zalecenie, aby nie zastępować redukowanej dawki benzodiazepin zwiększanymi dozami alkoholu – nie ma potrzeby odmawiania sobie małych, codziennych przyjemności. Umiarkowanie jest kluczem do sukcesu; nie starajmy się być zbyt purytańscy!

Podobne zasady należy stosować w odniesieniu do pożywienia. Ludzie są szczególnie dobrze dostosowani przez proces ewolucji do uzyskiwania substancji odżywczych z szerokiego wachlarza pożywienia, oraz do eliminowania z niego zbędnych składników. Normalna, zdrowa dieta z dużą ilości warzyw i owoców oraz źródłem białek i tłuszczów, z ograniczoną ilością cukru i „pustych kalorii”, dostarcza wszystkich niezbędnych składników odżywczych. U osoby przechodzącej odwyk od benzodiazepin nie istnieje szczególna potrzeba specjalnych dodatków, dodatkowych witamin czy minerałów, ani składników „odtruwających”. Zalecenia ograniczeń (np. białej mąki, białego cukru itp.) mogą być słuszne w indywidualnych wypadkach, ale osobiście zaobserwowałam, że zbytnia liczba ograniczeń może przynosić efekty odwrotne do zamierzonych.

Niektórzy mogą stwierdzić u siebie nietolerancję na niektóre składniki, ale zwykle nie jest to objawem alergii. W takim przypadku należy po prostu unikać ich przez jakiś czas. W przypadku wątpliwości, można się oczywiście zwrócić po poradę do dobrego dietetyka, ale ogólnie rzecz biorąc należy trzymać się normalnej diety. W końcu, zanim jeszcze wymyślono różne modne, „specjalistyczne” diety, tysiącom ludzi udało się odstawić benzodiazepiny w różnych krajach i kręgach kulturowych.

Normalna dieta to oczywiście także zwykła konsumpcja płynów. Zapotrzebowanie na wodę i sól zależy od masy ciała, temperatury otoczenia, ilości ruchu - dlatego nie ma tu konkretnych zaleceń. Jednak nie ma też potrzeby zwiększania konsumpcji płynów z myślą o ich działaniu „wypłukującym toksyny”. Organizm świetnie sobie z tym radzi przy normalnej konsumpcji wody, której nadmiar jest po prostu wydalany.

Regularne, umiarkowane ćwiczenia fizyczne są bardzo zalecane podczas odstawiania benzodiazepin, jako że pozwalają utrzymać ogólną formę i poprawiają ukrwienie mózgu, mięśni i skóry oraz poprawiają nastrój.

Palenie. Z trudem ośmielam się wspomnieć o tym nieszczęsnym nałogu, ale wydaje się, że wymaganie od osoby palącej, przechodzącej odwyk od benzodiazepin, aby równocześnie rzuciła palenie – to chyba trochę za wiele. Wiele osób, mówiąc nawiasem, stwierdza, że ich zapotrzebowanie na nikotynę wyraźnie maleje po całkowitym odstawieniu benzodiazepin. Tak więc, również i w tym przypadku zbyt restrykcyjne podejście wydaje się nieuzasadnione, i może przyczynić się do zwiększenia stresu i tak już wielkiego u osób na odwyku.

PRZEBIEG ODWYKU

W okresie odstawiania benzodiazepin natężenie objawów faluje na przestrzeni godzin, dni i tygodni. Niektóre z nich odchodzą, inne pojawiają się. Nie należy się obawiać tych zmian: fale owe mają tendencje malejącą zaś wydłużają się okresy normalnego samopoczucia.

Nie jest możliwe podanie tu ścisłych danych co do czasu trwania symptomów odwykowych. Zależy on m.in. od okoliczności rozpoczęcia odstawiania benzodiazepin, tego ile wsparcia jest wymagane, a ile otrzymywane, na ile konsekwentne jest zmniejszanie dawki itd. Przy powolnym odstawianiu, niektórzy wieloletni użytkownicy benzodiazepin przestają odczuwać wszelkie objawy odstawienne niedługo po zażyciu swojej ostatniej tabletki, a to zwykle następuje w okresie około 1 roku od rozpoczęcia odwyku. W wielu przypadkach jednak, niektóre symptomy utrzymują się dłużej; w skrajnych przypadkach nawet do kilku lat. Brak odporności na stres trwa zwykle nieco dłużej, i ostry stres może czasem przywrócić pewne symptomy.

Pocieszającym wynikiem wielu badań klinicznych jest fakt, że ostateczny sukces odwyku nie zależy od długotrwałości zażywania benzodiazepin, stosowanej dawki i rodzaju benzodiazepiny, szybkości odstawiania, nasilenia objawów czy wcześniejszych doświadczeń z odwykiem. Tak więc można stwierdzić, że każdemu może się powieść - zależy to od motywacji i silnej woli.

PRZEWLEKŁE SYMPTOMY ODSTAWIENNE

Pewna liczba osób, które odstawiły benzodiazepiny, cierpią z powodu objawów przewlekłych, które mogą trwać wiele miesięcy, a nawet lat. Szacuje się, że taki „syndrom poodstawienny” rozwija się u 10-15 procent pacjentów. Wielu z nich zażywało benzodiazepiny przez 20 i więcej lat, i ma złe doświadczenie z poprzednimi próbami odwyku. Występowanie syndromu u tych, którzy stosowali promowaną tu taktykę bardzo wolnego zmniejszania dawki jest jednak znacznie rzadsze.

Tabela 3 zawiera symptomy, które najczęściej mogą trwać długo. Należą do nich lęk, bezsenność, depresja, różne objawy zmysłowe i motoryczne, zaburzenia trawienne oraz osłabiona pamięć i intelekt. Przyczyny długotrwałości tych objawów nie są jasne. Jest ich zapewne wiele, niektóre mają związek bezpośredni z zażywanym lekiem a inne – charakter drugorzędny i niebezpośredni (patrz Tabela 4).

TABELA 3. NIEKTÓRE PRZEWLEKŁE SYMPTOMY ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO

Symptomy

Najczęstszy przebieg

Lęk

- stopniowo ustępuje w ciągu roku

Depresja

- może trwać kilka miesięcy; reaguje na antydepresanty

Bezsenność

- stopniowo ustępuje w ciągu 6-12 miesięcy

Objawy zmysłowe: tinnitus, mrowienia, cierpnięcia, ostry ból w kończynach, uczucie wewnętrznego drżenia i wibracji, dziwne odczucia skórne

- stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat

Objawy motoryczne: ból mięśni, osłabienie, bolesne kurcze, drżenia, szarpania, spazmy

- stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat

Zakłócenia pamięci i intelektu

- stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat

Zaburzenia trawienno-jelitowe

- stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat

TABELA 4. NIEKTÓRE MOŻLIWE PRZYCZYNY SYMPTOMÓW PRZEWLEKŁYCH

Możliwy mechanizm

Efekt

1. Uczenie się strategii zwalczania stresu zablokowane przez benzodiazepiny

Lęk, brak odporności na stres

2. Zaburzenia pamięci, spowodowane przez benzodiazepiny, uniemożliwiają normalne rozwiązywanie stresujących wydarzeń życiowych

Lęk, depresja

3. Traumatyczne doświadczenia poprzedniego odwyku

Symptomy stresu pourazowego

4. (?) Zmiany biochemiczne, wywołane przez benzodiazepiny (serotonina, noradrenalina, hormony stresu)

Depresja

5. Nadwrażliwość nerwowa spowodowana nieustępującymi zmianami receptorów GABA/benzodiazepinowych

Objawy motoryczne i zmysłowe, lęk, bezsenność

6. (?) Strukturalne i/lub funkcjonalne zniszczenie komórek mózgowych

Osłabienie funkcji pamięciowo-intelektualnych

7. (?) Zmiany w systemie trawiennym i immunologicznym

Objawy jelitowo-trawienne

8. (?) Długotrwała kumulacja benzodiazepin w komórkach organizmu

Przedłużająca się nadpobudliwość nerwowa

(?) wskazuje mechanizmy możliwe, ale nie udowodnione naukowo

Lęk, niepokój. Stan lękowy utrzymujący się długo po ostrej fazie odwyku może wynikać z ujawnienia się upośledzenia przez benzodiazepiny zdolności uczenia się zachowań wobec stresu. Leki te szczególnie źle wpływają na procesy uczenia się. Umiejętność radzenia sobie ze stresem jest nabywana przez jednostkę od dzieciństwa aż do późnego wieku dojrzałego. Jej rozwój zostaje zatrzymany w okresie zażywania benzodiazepin. Po odstawieniu, pacjent pozostaje bezradny wobec wielu stresów codziennego życia. Pełne wyzdrowienie może wymagać wiele miesięcy albo lat nauki nowych strategii wobec stresu, aby wypełnić lukę, pozostawioną przez uzależnienie.

Po drugie, odstawienie benzodiazepin może odkryć na nowo problemy życiowe, nigdy do końca nie rozwiązane, jedynie załatwiane na krótko kolejnymi tabletkami. Na przykład, stępienie pamięci pod wpływem benzodiazepin może uniemożliwić normalne uporanie się ze stratą osoby bliskiej, albo wypadek samochodowy. Takie sztucznie ukojone i na wpół zapomniane doświadczenia ujawniają się z niezwykłą siłą po odstawieniu benzodiazepin i mogą przedłużać lęk oraz depresję. Nie jest rzadkim przypadek osoby owdowiałej, której zapisano benzodiazepinę po raz pierwszy przy stracie małżonka, która musi przejść trudny proces żałoby od nowa po jej odstawieniu – często długie lata po fakcie.

Trzeci czynnik może odgrywać rolę u ludzi, mających złe doświadczenie z poprzednim, nieudanym odwykiem. Jest to nierzadkie u osób poddanych kiedyś zbyt gwałtownemu odstawianiu benzodiazepin bez należytego wytłumaczenia symptomów, co często zdarza się na oddziałach detoksyfikacyjnych. Osoby takie cierpią na zespół stresu pourazowego, w którym ustawicznie powtarzają swoje cierpienia (jako koszmary senne lub wspomnienia); nic dziwnego, że lęk u nich utrzymuje się długo.

Dodatkowo należy pamiętać, że wielu uzależnionych od benzodiazepin to ludzie z natury z dużym napięciem wewnętrznym, wrażliwcy z zaniżoną samooceną, których stany lękowe kiedyś doprowadziły ich do rozpoczęcia zażywania benzodiazepin, i których utrzymujący się niepokój (dodatkowo wzmocniony benzodiazepinami) skłaniał lekarza do kontynuacji zapisywania im leku. Wiele czasu może upłynąć, zanim osoby takie odzyskają, albo zdobędą, pewność i wiarę w siebie.

Mimo tych czynników, przewlekłe stany lękowe, agorafobia i panika w końcu stopniowo ustępują, i rzadko trwają dłużej niż rok. Proces ten może przyśpieszyć dobre wsparcie psychologiczne. Choć trudno w to uwierzyć, osoby po udanym odwyku często czują się bardziej pewni siebie niż przed rozpoczęciem zażywania benzodiazepin!

Depresja. Depresja bywa pogłębiona przez wieloletnie zażywanie benzodiazepin, ale jest również objawem odstawiennym. Objawy depresyjne mogą się pojawić po zakończeniu odstawiania; mogą być głębokie i trwać długi czas. Nie jest jasne, czy osoby, które cierpiały wcześniej na depresję albo są obciążeni dziedzicznie, są bardziej podatni na tę komplikację odwyku. Jak opisano w Rozdziałach I i II, benzodiazepiny zakłócają funkcje wielu neuroprzekaźników i hormonów – więc depresja może powstawać np. w wyniku niskiej aktywności serotoniny wobec wysokiego poziomu stresu. Jeżeli depresja jest na tyle silna, że wymaga specjalistycznej terapii – zwykle ustępuje stopniowo w czasie 6-12 miesięcy.

Bezsenność. Jest ona częstym objawem towarzyszącym lękowi i depresji. Stan lękowy zwykle utrudnia zasypianie, zaś depresja powoduje częste wybudzenia w nocy i wcześnie rano. Jest również częstym objawem fazy ostrej odwyku benzodiazepinowego, razem z koszmarami nocnymi i innymi zaburzeniami snu. Czasem jednak bezsenność (w połączeniu z syndromem niespokojnych nóg i szarpaniami mięśniowymi) utrzymuje się jako oddzielny symptom przez wiele miesięcy. Można jednak uspoić cierpiące nań osoby, że normalny sen w końcu powróci. Zapewniają to potężne mechanizmy regulacyjne.

Zaburzenia zmysłowe i motoryczne. Nie ma wątpliwości, że odwyk benzodiazepinowy pozostawia system nerwowy w stanie maksymalnego pobudzenia. Zwykle taka wrażliwość na najdrobniejsze nawet bodźce ustępuje po kilku tygodniach; czasem utrzymuje się nawet rok i dłużej.

Jednym z bardziej dolegliwych objawów jest tinnitus, ciągły szum lub dzwonienie w uszach. Często jest związany z pewnym stopniem osłabienia słuchu u ludzi, którzy nigdy nie zażywali benzodiazepin. Niemniej, często pojawia się po raz pierwszy właśnie przy odstawianiu benzodiazepin u osób, cierpiących na problemy ze słuchem od lat. Może mieć charakter symetryczny albo precyzyjnie zlokalizowany z którejś strony. Dlaczego uzależnieni od benzodiazepin są szczególnie wrażliwi na tę dolegliwość – nie wiadomo. Może trwać całymi latami i nie zawsze jest podatny na zwykłe metody leczenia; nie zawsze też ustępuje po powrocie do zażywania benzodiazepin.

Wiele nieprzyjemnych odczuć w całym ciele może trwać długo po odstawieniu benzodiazepin; np. dreszcze, mrowienie, drętwienia tułowia, twarzy, kończyn i palców. Może im towarzyszyć palący ból, wydający się czasem pochodzić głęboko z mięśni czy kości. Wielu odczuwa „wewnętrzne drżenie”; inni opisują jakby strumień wody, skierowany na ich ciało, albo jakby wąż prześlizgiwał się pod skórą czaszki. Symptomy motoryczne, które mogą przybrać charakter przewlekły, to napięcie mięśniowe, osłabienie mięśni, kurcze, szarpania, spazmy itd.

Możliwe mechanizmy przewlekłych objawów motorycznych i zmysłowych. Choć wyżej opisany symptomy są bez wątpienia pogłębiane przez stres, najwyraźniej nie są li tylko wynikiem stanu lękowego. Sugerują dysfunkcję w przebiegach bodźców nerwowych w rdzeniu kręgowym i mózgu. Pewnym kluczem do odpowiedzi jest badanie flumazenilu (Anexate, Romazicon) – antagonisty receptorów benzodiazepinowych, które opublikowane zostało przez Ladera i Mortona (Journal of Psychopharmacology 1992, 6, 357-63). Lek ten, podawany we wlewkach dożylnych, przynosi szybka ulgę w symptomach tego typu (napięcie mięśniowe, mrowienia, osłabienie mięśni, spazmy i szarpania mięśniowe, palący ból itp.), obecnych przez 5-42 miesięcy u pacjentów po odwyku benzodiazepinowym. Objawy uległy zmniejszeniu w 27-82 procentach, i największą poprawę uzyskaną u pacjentów z najniższymi poziomami lęku!

Ten fakt tłumaczy się w ten sposób, że Flumazenil "resetuje" receptory GABA/benzodiazepinowe (patrz Rozdział I) tak, że są one spowrotem bardziej podatne na naturalne uspokajające działanie GABA. Rezultat badania sugeruje, że nie które symptomy przewlekłe powstają w wyniku niezdolności receptorów do samoistnego powrotu do stanu normalnego, po ich zmodyfikowaniu przez benzodiazepiny w wyniku rozwoju tolerancji (patrz Rozdział I). Reakcja na flumazenil wskazuje również, że benzodiazepiny mogą powodować znacznie dłużej trwający efekt farmakologiczny, niż przypuszczano pierwotnie.

Niestety, flumazenil nie oferuje obecnie praktycznych możliwości wyleczenia objawów przewlekłych. Lek musi być podawany dożylnie, i ma bardzo krótki czas działania. Nie można podawać go osobie wciąż zażywającej benzodiazepiny, ponieważ powoduje nawrót ostrych objawów odstawiennych. Jednak, chociaż opisane symptomy zmysłowe i motoryczne mogą się czasem wydawać wręcz permanentne – w rzeczywistości ich natężenie zmniejsza się na przestrzeni lat, nawet bez flumazenilu, i nie oznaczają poważnego schorzenia neurologicznego. Mogą być częściowo zminimalizowane poprzez techniki relaksacyjne; niektóre są podatne na carbamazepine (Tegretol) i propranolol (Inderal).

Osłabienie pamięci i intelektu. Choć powszechnie wiadomo, że już samo zażywanie benzodiazepin osłabia pamięć i niektóre zdolności intelektualne, szczególnie zdolność do długotrwałego skupienia uwagi – niektórzy wieloletni użytkownicy narzekają na przedłużającą się utratę tych zdolności nawet po odstawieniu. Istnieje kilka badań w tym temacie wskazujących, że poprawa rzeczywiście może być bardzo powolna. Najdłuższe z nich trwały zaledwie 10 miesięcy po odstawieniu. Osłabienie zdolności intelektualnych – choć stopniowo ustępujące – trwało przynajmniej tak właśnie długo i nie zależało od poziomu lęku (Tata et al. Psychological Medicine 1994, 24, 203-213). Niektóre badania szwedzkie wykazały, że niedomogi intelektualne, choć malejące, były wciąż obecne u badanych po 4-6 latach od odstawienia benzodiazepin.

Czy benzodiazepiny powodują strukturalne uszkodzenie mózgu? Opisane rezultaty badań nieodparcie nasuwają takie pytanie. Podobnie jak alkohol, benzodiazepiny rozpuszczają się w tłuszczu i przechwytywane przez lipidy w komórkach mózgowych. Sugerowano, że ich wieloletnie zażywanie może powodować fizyczne zmiany, jak kurczenie się kory mózgowej, co udowodniono u chronicznych alkoholików, i że takie zmiany mogą być tylko częściowo odwracalne po odstawieniu. Jednak badania z użyciem tomografii komputerowej nie wykazały żadnych znamion atrofii mózgu u użytkowników dawek terapeutycznych benzodiazepin, a rezultaty badań nadużywających te leki są co najmniej dyskusyjne. Jest oczywiście możliwe, że zachodzą jakieś zmiany nie do wykrycia współczesnymi metodami, ale nie ma naukowego powodu uważać, że są one nieodwracalne.

Objawy gastryczne. Również i te objawy mogą się przedłużać po odstawieniu benzodiazepin, szczególnie u ludzi podatnych na zaburzenia jelitowe. Może się u nich rozwinąć pozorna nietolerancja na pewne typy żywności, chociaż obiektywne testy przeważnie nigdy nie potwierdzają istnienia alergii. Niemniej cierpiący na nie obawiają się uszkodzenia systemu odpornościowego, albo innych zmian jelitowych. Nie istnieje obiektywna i klarowna dokumentacja medyczna w tym temacie, choć – jak wspomniano wcześniej – receptory benzodiazepinowe są obecne w jelicie a ich zażywanie i odstawianie może wpłynąć na system immunologiczny. Istnieją też dowody, że chroniczna hiperwentylacja prowokuje wydzielanie histaminy (substancji wydzielanej przy reakcji uczuleniowej), i że zbieżność nietolerancji pokarmowej i reakcji „pseudo-alergicznych” jest wysoka u osób z hiperwentylacją. Porady na temat diety, kontrolowanego oddychania i unikania infekcji jelitowych podaje Shirley Trickett, cytowana na końcu tego Rozdziału.

Stawianie czoła objawom przewlekłym. Niektórzy wyrażają obawy, że ich objawy przewlekłe odwyku benzodiazepinowego pozostaną na zawsze, i nigdy nie będą w stanie całkowicie wyzdrowieć. Szczególna troska towarzyszy zakłóceniem pamięci i funkcji intelektualnych, oraz objawom mięśniowym i motorycznym.

Ludzi trapionych takimi zmartwieniami należy stanowczo uspokoić. Wszystko wskazuje, że te objawy stopniowo ustępują po odstawieniu benzodiazepin, choć rzeczywiście może to zająć wiele czasu – nawet kilka lat w szczególnych przypadkach. U większości osób następuje zdecydowana poprawa i symptomy te stopniowo powracają to poziomu znacznie niższego, niż tuż po odstawieniu, a w końcu zanikają całkowicie. Wszystkie badania potwierdzają stały, choć czasem powolny, postęp w zdolnościach intelektualnych i formie fizycznej. Chociaż żadne z nich nie wykraczają poza 1 rok po odstawieniu, wyniki sugerują, że poprawa trwa w dalszym ciągu. Nie ma absolutnie żadnych dowodów, że benzodiazepiny powodują trwałe szkody w mózgu, systemie nerwowym i komórkach ciała.

Osoby, cierpiące z powodu przedłużających się symptomów odwyku, mogą sobie pomóc; na przykład przez:

1. Ćwiczenia fizyczne.

2. Ćwiczenia umysłowe.

3. Poszerzanie zainteresowań.

4. Uspokojenie emocji.

Jak długo benzodiazepiny pozostają w organizmie po odwyku? Takie pytanie często zadawane jest przez osoby, cierpiące na symptomy przewlekłe. Czy jest możliwe, że ich przyczyną są benzodiazepiny, wciąż obecne w organizmie po miesiącach, albo nawet latach?

Jak wiele zagadnień, związanych z odwykiem od benzodiazepin, odpowiedzi na powyższe pytania są wciąż niejasne. Mierzona koncentracja benzodiazepin we krwi spada do wartości śladowych po 3-4 tygodniach po ich całkowitym odstawieniu. Informacja o ich zawartości w mózgu i innych tkankach jest trudna do zdobycia, szczególnie u ludzi. Na pewno są one obecne w mózgu i komórkach całego ciała, zawierających lipidy. Jest więc możliwe, że utrzymują się w nich dłużej, niż we krwi. Jednak większość komórek organizmu stanowi z jego krwią naczynia połączone; nie jest znany mechanizm, który powodowałby „uwięzienie” benzodiazepin w komórkach mimo ich nieobecności we krwi. Nie ma danych o okresie pozostawania benzodiazepin w kościach, które co prawda mają niską zawartość tłuszczu, ale również ////nie cenzuralne slowo///administrator//// je wolny proces zastępowania obumarłych komórek nowymi.

Niemniej, ogólny poziom benzodiazepin w organizmie, po ich odstawieniu, musi być niski - bo w przeciwnym wypadku nieuchronnie przenikałyby one spowrotem do krwi, co już byłoby łatwo wykrywalne i m